Læknaneminn - 01.04.2007, Qupperneq 72

Sjúkratilfelli 3
er það þá algengast á heilataugum III, IV, VI og VII.
Liðbólgur finnast stundum í Meningókokka sýkingum en
ekki öðrum bakteríusýkingum (1,2).
Rannsóknir
Almennur blóðhagur gefur oftast ekki mikla viðbót við
greiningu á heilahimnubólgu, hvítu blóðkornin geta ýmist
verið há eða lág. Það á að gera mænuástungu hjá öllum
sjúklingum sem eru grunaðir um að hafa heilahimnubólgu.
Heila- og mænuvökvinn er þá sendur í Grams litun,
frumutalningu,prótein-ogglúkósamælingu,bakteríuræktun
og veiruleit. Ef glúkósinn í heila- og mænuvökvanum er
lækkaður (<2.5 mmól/L), prótein hækkuð (>500 mg/dL)
og hvít blóðkorn einnig hækkuð eða yfir 1000/pL, þá bendir
það sterklega til bakteríu heilahimnubólgu. Gramslitun
getur gefið mikilvægar vísbendingar strax, t.d. ef það sjást
gramneikvæðir diplococcar, þar sem það tekur alltaf tíma
að bíða eftir bakteríuræktuninni. Blóðræktun er jákvæð í
50 til 75% tilfella og getur því verið gagnleg, sérstaklega
þegar mænuvökvi hefur ekki náðst áður en sýklalyfin voru
gefin. Mænuástunga getur tafist þegar að grunur er um
aðra orsök fyrir hækkuðum heilaþrýstingi, t.d. heilaæxli,
en þá er nauðsynlegt að taka tölvusneiðmynd af höfði áður
en mænuástungan er gerð (2,4,9).
Meðferð
Innankúpuþrýstingur er oft hækkaður í kjölfar bakteríu
heilahimnubólgu og er hann mjög mikilvægur í stjórnun á
blóðflæði til heila. Hækkaður innankúpuþrýstingur minnkar
blóðflæði til heilans og veldur þrýstingi og samfalli á
heilastofninum, og getur þar með valdið taugaskaða og
einnig dauða (10). Það er því mjög mikilvægt að lækka
innankúpuþrýstinginn sem fyrst ef hann er hækkaður og
er markmiðið að halda honum fyrir neðan 20 mmHg. Besta
meðferðin til að lækka innankúpuþrýsting er að fjarlægja
orsökina, t.d. eins og í þessu tilfelli að tappa af heila- og
mænuvökva með dreni. Þá er mikilvægt að halda uppi
blóðþrýstingi til að blóðflæði til heilans sé nægilegt (CPP
eða cerebral perfusion pressure >60 mmHg) og koma í
veg fyrir miklar sveiflur á blóðþrýstingnum. Það á að halda
sjúklingnumeuvolumískumognormo-eðahyperosmólískum
með vökvagjöf í æð. Að svæfa sjúklinginn lækkar einnig
innankúpuþrýstinginn og ef hann er með hita þá er ráðlagt
að gera yfirborðskælingu eins og gert var í þessu tilfelli til
að hægja á efnhvörfum í heilanum og þar með minnka
súrefnisþörfina. Einnig er ráðlagt að láta sjúkling sitja hátt
uppi, gefa þvagræsandi lyf eins og mannitól og fúrósemíð,
en mannitól veldur osmótísku flæði frá heila út í blóðrásina
og lækkar þannig þrýstinginn. Það getur verið gagnlegt að
láta sjúklinginn hyperventilera til að viðhalda PC02 um 26-
30 mmHg en það veldur æðasamdrætti og minnkun á
blóðrúmmáli heilans (11).
í þessu tilfelli var farið eftir Lundarmeðferðinni til að
lækka innankúpuþrýstinginn en hún er umdeild aðferð sem
gengur út á tvennt, þ.e. að viðhalda eðlilegum
innankúpuþrýstingi eða lækka hann (ICP-targeted goal),
og bæta blóðflæði og súrefnisflutning til skemmdra svæða
í heilavefnum (perfusion-targeted goal). Til þess að ná
þessum markmiðum er súrefnismettun haldið eðlilegri,
normovolemíu viðhaldið með eðlilegri hematokrít og
próteinmagni í plasma, komið í veg fyrir æðasamdrátt af
völdum katekólamína í plasma (draga úr streitu og
yfirborðskæling). Blóðþrýstingi er því haldið innan eðlilegra
marka, onkótískum þrýstingi í plasma einnig og magni
rauðra þlóðkorna og plasma, súrefnisþrýstingi (Pa02) og
koldíoxíðsþrýstingi (PaC02). Einnig fær sjúklingurinn
næringu í æð til að forðast ofnæringu. Litlar klínískar
rannsóknir hafa verið birtar þar sem Lundarmeðferðin er
notuð og hafa niðurstöður þeirra lofað góðu (12).
Mikilvægast er að byrja sem fyrst á sýklalyfjameðferð,
helst innan 30 mínútna eftir að sjúklingur kemur á
bráðamóttöku. Áður en hún er ákveðin er mikilvægt að fá
eftirfarandi upplýsingar: Saga um lyfjaofnæmi, einhver í
kringum viðkomandi sjúkling nýlega búinn að vera með
heilahimnubólgu, nýleg sýking (t.d. lungnabólga eða
eyrnabólga), nýlegur höfuðáverki, saga um HIV eða
ónæmisbælingu annars konar. Sýklalyfið sem er notað
hverju sinni á að vera bakteríudrepandi (e.bacteriocidal)
og á að komast yfir blóð-heila þröskuldinn. Þriðju kynslóðar
cephalosporín eru yfirleitt fyrsta val á empirískri meðferð
gegn heilahimnubólgu, t.d. ceftriaxone (Rocephalin) eða
cefotaxime (Clafuran), ásamt amoxicillini hjá þeim
aldurshópum þar sem aukin áhætta er á sýkingum af
völdum Listería Monocytogenes og enterococcum, þ.e. hjá
nýburum og 60 ára og eldri. Frekara val stjórnast svo af
vísbendingum sem fást úr Gramslitun eða úr
bakteríuræktunum og næmisprófum. Ef gram pósitífir
kokkar sjást í Gramslitun hjá sjúklingi má gera ráð fyrir að
um Pneumókokka sé að ræða, nema að það sé saga um
nýlega skurðaðgerð á höfði, höfuðáverka eða heila- og
mænuvökvaleka frá nefi eða eyrum en þá ætti helst að
gruna Staphylokokka (aureus eða coaguiasa neikvæða) og
setja viðkomandi sjúkling á Vancomycin (13).
Erlendar rannsóknir hafa sýnt að dexómetasón gjöf getur
hugsanlega minnkað líkur á skyntaugarheyrnartapi við
heilahimnubólgu af völdum Haemophiius Infiuenzae og
Pneumókokka ef meðferð er hafin á undan eða samtímis
sýklalyfjagjöf. Árangurinn er hins vegar óvissari við
sýkingar af völdum annarra baktería (9, 14, 15).
Umræða
Klínískar leiðbeiningar mælast til þess að tölvusneiðmynd
af höfði sé framkvæmd áður en mænuástunga er gerð ef
sjúklingur er með merki um hækkaðan innankúpuþrýsting
þar sem mænuástunga getur aukið hættuna a
,,transtentorial herniation" (2,4,9). Umhugsunarvert er
hér í þessu tilfelli hvort það hefði átt að bíða með
mænuástungu og taka fyrst tölvusneiðmynd af höfðinu?
72 Læknaneminn 2007