Læknaneminn - 01.04.2007, Blaðsíða 90

Sjúkratilfelli 4
Greining
Hér er á ferðinni grannur unglingur sem hefur lést að
undanförnu og er með sögu um vaxandi þurrk, samanber
augnþurrk og orthostatismus. Stúlkan lýsir einnig þorsta
og aukinni þvaglátaþörf. Hún er með lækkaðan blóðþrýsting
og hraðan púls auk þess að vera klínískt þurr.
Blóðsykurmæling (23 mmól/L) sýnir blóðsykurhækkun
(hyperglycemiu) en blóðsykur hjá heilbrigðum einstaklingi
ætti aldrei að fara upp yfir 11 mmól/L. Hún er því með
sykursýki og sýnir klassísk einkenni hennar.
Klínískur grunur um ketónblóðsýringu (ketoacidosis)
vaknar strax er acetónlík lyktin finnst af andardrætti
stúlkunnar. Ketónar í þvagi benda á mögulega ketónemiu
en þeir geta þó orsakast af öðru s.s. svelti. Djúpa, hraða
öndunin (Kussmaul öndun) bendirá blóðsýringu (acidosis)
með respiratoriskri compensatio. Blóðprufur staðfesta
metabóliska blóðsýringu með hækkuðu anjónabili.
Sykurgildið, ketónar í þvagi og blóðsýringin leggjast á
eitt og greiningin er því sykursýkisketónsýring (diabetic
ketoacidosis, DKA). Helsta mismunagreining er óhófleg
áfengisdrykkjatillangstímasemendaríáfengisketónsýringu
(alcoholic ketoaciosis) sem á líklega ekki við hér.
Ögn um ketónsýringu í sykursýki
Ketónsýring í sykursýki (DKA) er alvarlegasta form
ómeðhöndlaðrar sykursýki og er akút vandamál. Ástand
orsakast af hlutfallslegum eða algerum insúlínskorti í
blóðinu. Þetta ástand einkennist af þrennu: metabóliskri
blóðsýringu með pH <7.35, háum blóðsykri, venjulega vel
yfir 14 mmól/L, og mælanlegum ketónum í þvagi eða blóði.
Við þetta verður hækkun á mótvægishormónum
(counterregulatory hormónum; glucagon, adrenalin,
vaxtarhormón og cortisol) sem valda aukinni nýmyndun
sykurs í lifur (gluconeogenesis) og niðurbroti fitu (lipolysis).
Fituniðurbrotið veldur aukningu á fríum fitusýrum (mynda
substrat) sem síðan orsakar mikla framleiðslu á ketónum í
lifur. Ketónarnir lækka sýrustig blóðsins og auka anjónabil
sem nær alltaf er hækkað í DKA.
Sérhvert það ástand sem veldur misræmi milli insúlíns
og andhormóna þess getur komið ketónsýringu af stað.
Allt að 80% tilvika orsakast af ónógri insúlíngjöf eða
veikindum af öðrum toga hjá sjúklingum með áður þekkta
sykursýki. Þarna er oftast um að ræða sýkingar eða
hjartaáfall. Hjá litlum hópi, líkt og hjá þessari stúlku, þá er
DKA fyrsta einkenni insúlínháðrar sykursýki.
Meðferð
Stúlkan þarf mögulega gjörgæslumeðferð. Meðferðin
felst í fjórum ólíkum dreypum í æð sem leiðrétta eiga
jafnmörg vandamál:
1) Vökva- og natríumskortur
2) Blóðsykurhækkun (hyperglycemia)
3) Kalíumskortur
4) Sýrustig
Hafa ber í huga að þó styrkur Na+ og K+ jóna sé eðlilegur,
eða jafnvel hækkaður, þá líða þessir sjúklingar heildarskort
á Na+ og K+ sem þarf að leiðrétta samhliða vökvauppbót.
1) Fyrst er sett upp infusion 0,9% NaCI til að leiðrétta
natríum- og vökvaskort. Gera má ráð fyrir sjúklingur muni
í allt þurfa um 4-5 lítra af vökva.
2) Því næst er sett upp insúlín sídreypi í æð (skammvirkt
insúlín, t.d. novorapid eða actrapid) og fylgst með blóðsykri
á klukkustundar fresti. Markmiðið er að ná sykrinum niður
í 14 mmól/L og halda honum þar.
3) Því næst er hugað að kalíumbúskap. Hér skiptir öllu
máli að hafa mælingu í höndunum því K+ er ekki leiðrétt
blindandi! Hjá þessari stúlku er ekki þörf á að gefa K+ eftir
fyrstu mælingu, en gerð er ný kalíummæling á tveggja
klukkustunda fresti og meðferð beitt eftir þörfum. Mikilvægt
er að halda kalíumgildi innan réttra marka, því hætta er á
krömpum, hjartsláttartruflunum (arrythmiu) eða
hjartastoppi í hypokalemíu. Gefin eru 20 eða 40 mmól
kalíums í hvert skipti, blönduð í 1 L saltvatns, títruð á tveim
klukkustundum.
4) Lokavandamálið er leiðrétting hins lága sýrustigs.
Ekki er þörf á að gefa basa í æð nema ef þH gildið er lægra
en 6,9 klukkustund eftir að vökvagjöf hefst eða ef merki
eru um alvarlega blóðsýringu, s.s. blóðsýkingu (sepsis)
eða lactic acidosis. Gefið er natríumbicarbónat (NaHC03),
44 mmól í 200 ml vatns. Gjöf er hætt um leið og sýrustig
nær 7.
Þakkir fær Arna Guðmundsdóttir, innkirtlasérfræðingur
fyrir yfiriestur og þarfar ábendingar.
Meðferðarleiðbeiningar eru byggðar á kafla 9 úr Handbók
í Lyflæknisfræði (2006), Innkirtla- og efnaskiptasjúkdómar
(bls. 148-149), eftir Rafn Benediktsson.
90 Læknaneminn 2007