Læknablaðið - 01.11.2023, Side 25

L ÆKNABL AÐIÐ 2023/109 509
S J Ú K R A T I L F E L L I
dómur í taugum eða vöðvum? Mögulega einkenni á grunni
langvarandi sykursýki? Engin skyneinkenni voru til staðar,
engir krampar eða erfiðleikar við að slaka á vöðvum eftir
áreynslu (myotonia). Þar sem ekki var um viðvarandi og hratt
vaxandi máttminnkun að ræða mátti setja taugasjúkdóma á
borð við hreyfitaugungahrörnun (motor neuron disease, MND)
eða vöðvasjúkdóma á borð við erfðar vöðvadystrofiur mjög
neðarlega á listann. Einkenni bentu frekar til vöðvakvilla
(myopathy) af einhverri gerð með (vöðva)verkjum og máttleysi
mest í aðlægum (proximal) vöðvum. Önnur möguleg mismuna­
greining væri samhverfur fjöltaugakvilli af hreinni mótorískri
gerð.
Vöðvakvilli er sjúkdómur í vöðvum og eru þekktar yfir 100
mismunandi tegundir slíkra sjúkdóma.1 Klínískt getur verið
nær ómögulegt að greina vöðvakvilla frá úttaugakvillum (per-
ipheral neuropathy) og þar koma taugalífeðlisfræðilegar rann­
sóknir á borð við tauga­ og vöðvarit sterkar inn. Taugakvilli er
ástand sem verður vegna truflunar í virkni taugasíma (axon),
þess hluta taugarinnar sem flytur rafboðin áleiðis. Slíkt getur
orsakast af beinum skaða á taugasímanum, til dæmis vegna
sykursýki, eða vegna niðurbrots á mýelínslíðrinu sem umlykur
taugasímann (demyelination).2 Meðal einkenna taugakvilla eru
máttminnkun og minnkuð sinaviðbrögð en máttminnkunin er
þá almennt meira áberandi í fjarlægum (distal) vöðvum ólíkt
því sem sást í þessu tilfelli. Taugakvilla fylgir oft skyntrufl­
un sem eðli málsins samkvæmt sést ekki í vöðvakvillum.3 Í
umræddu tilfelli varð mikil töf á greiningu þar sem einkenni
voru lengi talin stafa af undirliggjandi sykursýki.
Í mismunandi tauga­ og vöðvakvillum geta lífeðlisfræði­
legar rannsóknir verið mjög breytilegar, stundum sést lág
spenna vegna truflunar í starfsemi tauga­ og/eða vöðvaþráða
og hún eykst ekki með endurtekinni örvun sem er mikilvægt
atriði í þessu tilviki. Í umræddu tilfelli sýndu lífeðlisfræðilegar
rannsóknir mynstur sem er einkennandi fyrir Lambert­Eaton
myasthenic syndrome (LEMS), sjúkdóm sem verður vegna
truflunar í fortaugavöðvamótunum (pre-synaptic). Klíníkin gaf
líka góða vísbendingu um þennan sjúkdóm eins og verður far­
ið í hér á eftir.
Orsök og einkenni
LEMS­sjúkdómurinn verður vegna myndunar sjálfsónæm­
ismótefna gegn jónagöngum (voltage-gated calcium channels,
VGCC) í taugaendum taugavöðvamóta, svokölluðum fortauga­
mótum (pre-synaptic). Undir eðlilegum kringumstæðum losa
þessi göng nægilegt kalsíum til að valda losun á boðefninu
acetýlkólín sem síðan veldur samdrætti í viðtakandi vöðva. Í
LEMS fækkar þessum jónagöngum vegna myndunar mótefna
gegn alfa­1­undireiningu þeirra, losun kalsíums minnkar og
þar með losun acetýlkólíns, niðurstaðan verður minni örvun
á vöðvasamdrætti.4 Einkenni LEMS eru því máttminnkun án
skyntruflunar, mest áberandi í stórum aðlægum vöðvum út­
lima. Truflun í ósjálfráða taugakerfinu er algeng þar sem þessi
göng gegna sambærilegu örvunarhlutverki þar. Þau einkenni
eru í formi hægðatregðu, ójafns blóðþrýstings, munnþurrks,
minnkaðrar svitamyndunar, ristruflana hjá karlmönnum og
svima. Sjaldan verður truflun í andlitsvöðvum. Undirliggj­
andi orsök myndunar sjálfsónæmismótefna gegn VGCC­jóna­
göngunum er í um helmingi tilfella illkynja mein og þá oftast
smáfrumulungnakrabbamein (SCLC, krabbameinsfrumur af
neuroendocrine­uppruna).5 Þannig tilheyrir LEMS sjúkdómum
af flokki æxlishjákenna (paraneoplastic) sem öll eru afar sjald­
gæf. Þó er mikilvægt að hafa í huga að greininguna er hægt
að setja þótt ekki finnist þessi sjálfsónæmismótefni. Í helm­
ingi tilfella er engin þekkt orsök fyrir tilurð sjúkdómsins, viss
tenging er við ákveðna HLA­hópa (HLA­B8, HLA­DR3 og
HLA­DQ2) sem hafa síðan tengingu við aðra sjálfsónæmissjúk­
dóma eins og vöðvaslensfár (myasthenia gravis, MG).6 Greining
LEMS byggir þannig á klínískri skoðun, taugalífeðlisfræðileg­
um rannsóknum og leit mótefna í blóði. Vöðvasýni getur ver­
ið eðlilegt eða sýnt vöðvarýrnun (atrophy) og hjálpar ekki við
greininguna.
Faraldsfræði
LEMS er sjaldgæfur sjúkdómur, rannsóknir hafa sýnt algengi
um 2,6 staðfest tilfelli á hverja milljón íbúa.7 Hjá LEMS­sjúk­
lingum með undirliggjandi illkynja mein eru 60­75% sjúklinga
karlmenn og meðalaldur við greiningu er 58 ár. Hjá öðrum
LEMS­sjúklingum er aldursdreifing líkari því sem sést í MG
með tvítoppa dreifingu í kringum 35 ára aldur og hærri toppi í
kringum 50­60 ára aldur og flestir sjúklingar eru konur.8
Greining
Klíník
Klínísk einkenni LEMS geta verið nokkuð almenns eðlis
en ákveðin einkenni ættu að vekja grun um sjúkdóminn.
Sjúklingar finna oft fyrir máttminnkun í nærvöðvum neðri
útlima og lýsa gjarnan óþægindum og stífleika í vöðvum,
sérstaklega eftir hvíld en komast síðan í gang og liðkast með
hverju skrefi (post-activation facilitation). Þetta skýrist af trufl­
un í fortaugamótum í LEMS, ólíkt MG þar sem truflunin er í
eftirtaugamótunum. Þrenningin: 1. göngulagstruflanir/mátt­
minnkun í fótum, 2. minnkuð eða horfin sinaviðbrögð (hypo-
reflexia/areflexia) og 3. truflun á ósjálfráða taugakerfinu ætti
að vekja grun um LEMS (þótt vissulega séu ekki öll einkenni
endilega til staðar). Ólíkt MG eru áhrif á augn­, kyngingar­
og öndunarvöðva yfirleitt væg eða engin. Áhrif á ósjálfráða
taugakerfið eru einnig oft væg og sjúklingar vekja sjálfir ekki
endilega athygli á þeim en þau geta komið fram ef spurt er
um þau (munnþurrkur, lágþrýstingur, hægðatregða og ris­
truflanir). Talið er að slík einkenni megi finna hjá meirihluta
sjúklinga. Mikilvæg vísbending um LEMS er þegar kvartanir
sjúklings eru úr hlutfalli við það sem kemur fram við klíníska
skoðun og er þetta ólíkt því sem yfirleitt sést í MG. Kraftapróf­
un getur verið nær eðlileg, sérstaklega ef sjúklingur er ekki að
koma beint úr hvíld við skoðunina. Sinaviðbrögð koma oft bet­
ur fram eftir smávægilega áreynslu (og því best að prófa eftir
hvíld, „reflex augmentation“ er vísbending um sjúkdóminn).
Við skoðun getur truflun á ósjálfráða taugakerfinu komið fram
sem léleg ljósviðbrögð sjáaldra.