Læknaneminn - 01.01.2017, Blaðsíða 17

Ri
trý
nt
ef
ni
1616
er mikilvægt að fá fram sögu núverandi vanda með tilliti til þróunar,
framvindu og alvarleika, fyrri geðsögu (fyrri meðferðir og svörun við
þeim), almennt heilsufar, lyfjanotkun, áfengis­ og/eða vímuefnanotkun
og notkun óhefðbundinna lyfja eða efna. Tekin er persónu­ og
fjölskyldusaga þar sem skyggnst er fyrir um hvort saga um þunglyndi eða
aðra geðsjúkdóma (geðhvörf, geðklofa) sé í ættinni. Einnig hvort einhver
í fjölskyldunni eða annar nákominn hafi tekið eigið líf. Spyrja þarf út
í fyrri lotur þunglyndis, sem og skima fyrir sögu um örlyndistímabil.
Meta þarf áhrif þunglyndis á getu einstaklings, til dæmis að sinna vinnu,
heimili og félagslegum þáttum63.
Gera þarf góða geðskoðun þar sem alvarleiki veikindanna er metinn og
mat lagt á hvort geðrofseinkenni séu til staðar og sjálfsvígshættu. Gott
er að gera líkamlega skoðun og taugaskoðun með tilliti til alvarleika
sjúkdómsins og helstu mismunagreininga.
Panta þarf viðeigandi rannsóknir í ljósi sögu og skoðunar. Rétt
er að fá almennar blóðprufur: blóðhag, sölt (natríum, kalsíum,
fosfat, magnesíum), kreatínín, blóðsykur, lifrarpróf, skjaldkirtilspróf
(e. thyroid-stimulating hormone, TSH), þungunarhormón beta­hCG
(ef kona á barneignaraldri), B12­vítamín og fólat. Eftir atvikum má
mæla D­vítamín og fá þvagprufu með tilliti til vímuefna. Ef um ræðir
alvarleg fyrstu veikindi eða samhliða taugaeinkenni er æskilegt að fá
tölvusneiðmynd eða segulómskoðun af heila64. Í töflu III eru listuð upp
helstu atriði við uppvinnslu þunglyndis.
Við mat á þunglyndi er hægt að grípa til staðlaðra sjálfsmatskvarða sem
sjúklingur fyllir út sjálfur. Það er gagnlegt þegar sjúklingi er fylgt eftir
og svörun kvarða endurtekin. Ýmsir kvarðar eru til og má þar nefna
The Patient Health Questionnaire-9 (PHQ­9), Becks Depression Inventory
(BDI) og Depression Anxiety Stress Scales (DASS). Ef um nýbakaðar
mæður er að ræða má notast við Edinborgar þunglyndiskvarðann.
Einnig er til sérstakur skali fyrir aldraða Geriatric Depression Scale
(GDS)65 og til er sérstakur skali til að meta einkenni þunglyndis hjá
karlmönnum66.
Í ICD­10 greiningarskilmerkjum þunglyndis þurfa tvö af þremur
kjarnaeinkennum að vera til staðar og að auki tvö eða fleiri
viðbótareinkenni58. Ef tvö viðbótareinkenni eru til staðar er talað
um væga geðlægð (F32.0), meðaldjúpa geðlægð ef þrjú til fimm
viðbótareinkenni eru til staðar (F32.1) og djúpa geðlægð ef fjögur
eða fleiri viðbótareinkenni eru til staðar (F32.2 eða F32.3 ef einnig
geðrofseinkenni). Gerður er greinarmunur á hvort um ræðir fyrstu lotu
eða endurteknar lotur (F33). Einkenni þurfa að hafa staðið í að lágmarki
tvær vikur og valdið umtalsverðri truflun á daglegu lífi sjúklings.
Óyndi (e. dysthymia) (F34.1) er langvarandi (að minnsta kosti tvö ár)
þunglyndisástand eða endurtekin væg einkenni þunglyndis sem mæta
ekki skilmerkjum alvarlegrar geðlægðar (F32 og F33).
Sjálfsvígshættumat
Mikilvægt er að meta alla sjúklinga með tilliti til sjálfsvígshættu.
Eftirfarandi spurningar má nota til þess67:
• Hefur þér einhvern tíma liðið svo illa að þig hafi langað til að deyja?
• Hefur þú haft hugsanir um að skaða sjálfa(n) þig? Eða reynt að
skaða þig? Ef svo er, hversu oft og hvenær síðast?
• Hugsar þú nú um að þig langi til að svipta þig lífi?
• Hefur þú hugsað um hvernig þú myndir taka eigið líf ?
Ef sjálfsvíg hefur verið reynt er mikilvægt að spyrja hvernig viðkomandi
líði með að vera enn á lífi, hvort hann finni fyrir létti eða vonbrigðum?
Einnig hvort viðkomandi hafi langað til að deyja og hvað hafi orðið þess
valdandi að viðkomandi ætlaði að svipta sig lífi. Stundum hefur eitthvað
komið upp á eða eitthvað sérstakt hvílir á viðkomandi. Mikilvægt er að
spyrja út í hvort það sé eitthvað sem gæti breytt ástandinu. Sömuleiðis
getur skipt máli hvort viðkomandi hafi verið undir áhrifum áfengis eða
lyfja þegar tilraun var gerð. Þættir á borð við hvatvísi, reiði, langvarandi
svefnleysi, að hafa greiðan aðgang að lyfjum eða skotvopnum,
geðrofseinkenni og neysla auka áhættuna. Eins og fyrr segir getur saga
um sjálfsvíg í fjölskyldunni eða nærumhverfi einnig aukið hættuna68.
Alvarleiki tilraunar fer meðal annars eftir því hvort aðferðin sem notuð
var væri líkleg til að valda dauða, hvort ráðstafanir hafi verið gerðar,
svo sem kveðjubréf skrifað og hvort viðkomandi hafi fyrir tilraun gefið
í skyn vanlíðan sína eða ekki67.
Mismunagreiningar og samhliða sjúkdómar
Ýmsar mismunagreiningar er vert að hafa í huga þegar kemur að þung­
lyndi og eru þær listaðar upp í töflu IV. Ýmis bitur reynsla, svo sem fall
á prófi, atvinnumissir, skilnaður, andlát ástvinar og fleira getur ýtt af
stað vissum einkennum kvíða og depurðar án þess að uppfylla skilmerki
þunglyndis. Slík viðbrögð gætu flokkast undir aðlögunarröskun
(e. adjust ment disorder). Fyrri örlyndis­ eða tvílyndistímabil ættu að
beina sjónum að geðhvörfum69. Einnig geta einkenni þunglyndis
verið um margt lík þeim sem koma fyrir í kvíðaröskunum. Ef vart
verður við geðrofseinkenni þyrfti að útiloka sjúkdóma á borð við
geðklofa (e. schizophrenia), geðhvarfaklofa (e. schizoaffective disorder) og
hugvilluröskun (e. delusional disorder). Þunglyndi eitt og sér getur haft
í för með sér vitræna skerðingu, minnistruflanir og skerta einbeitingu
og minnt þannig á byrjandi heilabilun. Slíkir erfiðleikar koma líka fram
á taugasálfræðilegum prófum. Í þess konar tilfellum er talað um
afturkræf vitglöp eða sýndarvitglöp (e. pseudodementia) þar sem einkenni
vitrænnar skerðingar hverfa við meðhöndlun þunglyndis70.
Þunglyndi er sjaldan eitt á ferð. Niðurstöður rannsóknar Hasin og
félaga71 sýndi að á meðal fólks með alvarlegt þunglyndi er samhliða
lífsalgengi áfengismisnotkunar um 40%, vímuefnanotkunar um 17%
og kvíðaraskana um 41%. Einnig þjást 1,2% þunglyndra af hæðis­
persónuleikaröskun (e. dependent personality disorder) og um 16%
af áráttu­þráhyggju persónuleikaröskun (e. obsessive-compulsive
personality disorder). Þekktasti fylgikvilli átraskana er þunglyndi og
staðfest þunglyndi er hjá allt að 80% lotugræðgis­ (e. bulimia nervosa)
og lystarstolssjúklingum (e. anorexia nervosa) sem leita meðferðar72.
Einbeitingar leysi og athyglisbrestur geta verið einkenni þunglyndis eins
og fyrr segir en þunglyndur einstaklingur getur sömuleiðis verið með
ADHD (e. attention-deficit/hyperactivity disorder)61,73,74.
Tafla III. Helstu atriði við uppvinnslu á þunglyndi.
Sögutaka
Líkamleg skoðun
Blóðprufur: blóðhagur, sölt, TSH, blóðsykur og fleira
eftir aðstæðum
Sjálfmatskvarðar: PHQ­9, BDI, DASS
Myndgreining