Læknaneminn - 01.01.2017, Blaðsíða 74

Fr
óð
lei
ku
r
73
Ópíóíðar – hvaða lyf á að velja?
Það eru engar rannsóknir til sem sýna að eitt ópíóíð lyf sé betra en
annað. Þá skiptir máli að kanna hvort val sé um íkomuleið. Getur
sjúklingur tekið lyfið um munn eða þarf að nota aðrar íkomuleiðir, svo
sem um endaþarm, í æð, undir húð eða á húð?
Kostnaður skiptir máli og góð regla er að byrja á að nota ódýrasta
lyfið sem sjúklingur þolir. Það skiptir einnig máli hvort sjúklingur hafi
einhverjar frábendingar, svo sem nýrnabilun, lifrarbilun eða fyrri sögu
um ofnæmi eða aukaverkanir.
Hjá sjúklingum með alvarlega nýrnabilun hentar ekki að nota morfín.
Morfín er brotið niður í virk niðurbrotsefni sem safnast upp og geta
valdið eiturverkun hjá þessum sjúklingum. Oxýkódon og hýdrómorfón
eru ekki brotin niður í þessi virku niðurbrotsefni en þau eru skilin út um
nýru og ber að nota af varfærni hjá sjúklingum með nýrnabilun. Einu
ópíóíðarnir sem ekki skiljast út um nýru eru fentanýl og metadón.
Ópíóíðar – skömmtun
Hjá öldruðum gildir sú meginregla að byrja á lágum skammti, hækka
skammtinn hægt og muna að fylgjast vel með verkun. „Start low and slow
but keep going.“ Það er algengt að skammtar séu ekki hækkaðir nægilega.
Markmið meðferðar er að minnka verk svo hann verði þolanlegur en
það er alls ekki víst að náist að gera sjúkling alveg verkjalausan.
Í upphafi meðferðar er skynsamlegast að byrja á stuttverkandi ópíóíð lyfi.
Það er mikilvægt að þekkja hvenær hámarksverkun lyfs hefur náðst því á
þeim tíma þarf að endurmeta verkjaupplifun sjúklings. Hámarksverkun
mismunandi ópíóíða er um það bil sú sama hjá þeim öllum (tafla III).
Til að ná skjótri verkjastillingu er best að byrja á lágum eða líklegum
skammti af stuttverkandi ópíóíða. Verkjaupplifun er svo endurmetin
við hámarksverkun lyfsins. Ef sjúklingur er enn með mikla verki við
endurmat þá skal gefa annan skammt sem er 50­100% stærri. Ef verkur
er meðalmikill skal gefa annan skammt sem er 25­50% stærri. Þessu er
haldið áfram þar til góð verkjastilling fæst. Síðasti skammturinn sem
dugði til að ná stjórn á verk er skammturinn sem svo er notaður áfram
(mynd 3).
Anna er með mikinn verk, 8/10, og við veljum að
gefa henni 5 mg af morfíni í æð. Við endurmat, 15
mínútum síðar, líður henni betur en hún er enn með
meðalmikinn verk sem hún segir að sé 5/10. Við
gefum henni þá annan skammt sem er 50% stærri eða
7,5 mg í æð. Við endurmat 15 mínútum síðar líður
henni mun betur. Hún er ekki verkjalaus, segir verk
vera 3/10 sem henni finnst þolanlegt. Þar sem Anna
getur vel tekið töflur þurfum við að finna jafngildan
skammt af morfíntöflum.
Ef sjúklingur getur tekið lyf um munn breytum við yfir í jafngildis­
skammt um munn (tafla IV) og gefum fyrirmæli um þann skammt
á 4­6 klst. fresti. PN (lat. pro re nata, eftir þörfum) skammtur lyfsins skal
vera 1/6 af heildarskammti ópíóíða á sólarhring.
Þá reiknum við jafngildisskammt fyrir Önnu:
Við gefum fyrirmæli um að Anna fái 20 mg morfín
um munn á 6 klst. fresti og 10 mg morfín um
munn PN. Við gefum einnig fyrirmæli um heita
bakstra við bak, sjúkraþjálfun eftir getu og biðjum
hjúkrunarfræðinga að skrá vel og meta reglulega
verkjaupplifun.
Daginn eftir er Anna með mun minni verki, í mesta
lagi 3/10 og hún getur mun betur hreyft sig. Hún
þurfti fjórum sinnum að fá 10 mg PN skammt af
morfíni síðasta sólarhringinn.
Tafla IV. Jafngildistafla. Notuð þegar skipt er um íkomuleið eða skipt er úr einum
ópíóíða yfir í annan. Má einnig finna á netinu og í Handbók í lyflæknisfræði.
Lyf Um munn
(Skammtur í mg)
Í bláæð eða
undir húð
(Skammtur í mg)
Morfín 30 10
Hýdrómorfón 7,5 1,5
Kódín 200 ­
Oxýkódón 15 10
Tramadól 150 100
Fentanýl plástur 12,5 míkróg/klst
Tafla III. Verkun ópíóíða eftir íkomuleið.
Íkomuleið Hámarksverkun
eftir...
Tímalengd
verkunar Gefa á...
Í bláæð (iv) 15 mínútur 1­2 klst 2 klst fresti
Í húð (sc) eða
vöðva (im) 30 mínútur 3­4 klst 4­6 klst fresti
Um munn (po) 60­90 mínútur 3­4 klst 4­6 klst fresti
Mynd 3. Skömmtun ópíóíða miðað við verkjaupplifun.
Vægur verkur
1-3/10
25% hækkun
á skammti
Meðalmikill verkur
4-6/10
25-50% hækkun
á skammti
Mikill verkur
7-10/10
50-100% hækkun
á skammti