Læknaneminn - 01.01.2017, Blaðsíða 62

Ri
trý
nt
ef
ni
61
vegna þrýstingsáhrifa, kyngingarerfiðleikar, Horners heilkenni og
efriholæðarheilkenni (e. superior vena cava syndrome). Sjúklingar með
einkenni eru líklegri til að vera með illkynja sjúkdóm en þeir sem eru
einkennalausir1,6.
Ekki-Hodgkins sjúkdómur
Í tilfellinu sem hér var lýst greindist ung kona með fyrirferða mikið
eitilfrumuæxli í framhólfi miðmætis á svæði hóstarkirtils. Meinafræði­
skoðun samræmdist stóreitilfrumukrabbameini af B­frumugerð, ekki­
Hodgkins sjúkdómi. Ekki­Hodgkins sjúkdómur er stór hópur illkynja
eitilfrumuæxla, ýmist hágráðu eða lág gráðu æxla, með mismunandi
meinafræðileg og klínísk einkenni. Um 85­90% ekki­Hodgkins æxla
eru komin frá B­eitilfrumum7.
Faraldsfræði: Meðalaldur sjúklinga við greiningu á ekki­Hodgkins
sjúkdómi er 65 ár. Árið 2010 var aldursstaðlað nýgengi þessara æxla 6,7
af 100.000 meðal kvenna og 9,8 af 100.000 meðal karla3. Tíðni ekki­
Hodgkins sjúkdóms hefur aukist mjög á síðustu áratugum, einkum
á Vesturlöndum, en tíðnin er hæst meðal hvítra. Orsakir eitilfrumu æxla
eru ekki þekktar en ýmiss konar röskun í ónæmis kerfinu getur verið
áhættuþáttur, auk erfðaþátta og sýkinga, svo sem sýkinga með Epstein­
Barr veiru7,8.
Meingerð: B­eitilfrumur myndast í miðlægum eitilvefjum (beinmerg
og hóstarkirtli) og fara þaðan í útlæga eitilvefi (eitla, blóð, lifur, milta
og eitilvefi í slímhúðum). Virkjun B­eitilfrumna á sér stað í kímmiðju
(e. germinal center) eitla þar sem erfðaefni þeirra undirgengst flokkaskipta
endurröðun (e. class-switch recombination) og punktstökkbreytingu
(e. somatic hypermutation). Þessar breytingar gera frumunum kleift að
mynda mismunandi mótefni (IgM, IgG, IgA eða IgE) og bregðast
við mismunandi mótefnavökum. B­eitilfrumur geta ýmist þroskast
í B­minnisfrumur eða plasmafrumur. Þessar breytingar á erfðaefninu
eru nauðsynlegar fyrir heilbrigt ónæmiskerfi en geta verið uppspretta
skemmda á erfðaefninu sem geta leitt til þróunar eitilfrumukrabbameins.
Eins og fyrr segir eru eitlifrumuæxli af ekki­Hodgkins tegund
stór hópur margra mismunandi æxla sem flest eru upprunnin frá
B­eitilfrumum. Myndun mismunandi illkynja tegunda fer eftir því hvar
í þroskunarferli frumnanna illkynja breytingin á sér stað og hvaða gen
eru tjáð í kjölfarið7,9.
Einkenni: Einkenni eitilfrumuæxla af ekki­Hodgkins tegund eru
mismunandi eftir staðsetningu og gerð sjúkdómsins. Æxlin geta ýmist
greinst í kjölfar uppgötvunar á stækkuðum, sársaukalausum eitli,
vegna þrýstingsáhrifa frá fyrirferð eða almennra einkenna sem ekki
tengjast fyrirferðinni sjálfri, svokallaðra B­einkenna. Þessi einkenni
eru nætursviti, hiti og þyngdartap. Um tveir af þremur sjúk lingum með
ekki­Hodgkins sjúkdóm eru með sársaukalausar eitla stækkanir og eru
þær yfirleitt dreifðari en í Hodgkins sjúkdómi7,8.
Greining og stigun: Greining á eitilfrumukrabbameini byggir á smásjár­
skoðun á vefjasýni úr eitli eða öðrum vef sem inniheldur sjúkdóminn.
Rannsóknir á blóðhag segja ekki til um tilvist eitilfrumukrabbameins
en geta gagnast við mat á alvarleika sjúkdómsins, svo sem dreifingu
í beinmerg. Flokkun eitilfrumuæxla byggir víða á flokkun Alþjóða­
heilbrigðisstofnunarinnar, sem var síðast endurskoðuð árið 2016, og
REAL flokkuninni. Í þeim flokkunar kerfum eru æxlin flokkuð
í B­frumuæxli, T­ og NK­frumuæxli og Hodgkins sjúkdóm. Til
þessarar flokkunar er auk smásjárskoðunar notast við mótefna­
litanir, flæðisjárgreiningu og erfðarannsóknir en mismunandi
eitilfrumu gerðir eru meðal annars greindar út frá mótefnatjáningu
á yfirborði frumnanna. Birtingarmynd sjúkdóms, líff ræðileg
hegðun hans og staðsetning eru einnig mikilvæg við flokkun­
ina10,11. Val á meðferð við eitilfrumukrabbameini byggir
á meina fræðilegri greiningu sjúkdómsins og stigi hans. Stig
eitilfrumukrabbameins er metið út frá fjölda og dreifingu eitlastöðva
sem innihalda sjúkdóminn ásamt B­einkennum sjúklings. Frá 1971
hefur verið miðað við Ann Arbor stigunarkerfið og er víðast hvar notast
við klíníska skoðun, beinmergsástungu og tölvusneiðmyndatöku við
stigunina. Nú er í auknum mæli notast við jáeindaskanna við stigun og
eftirfylgd þessara meina. Næmi jáeindaskanna til greiningar á dreifingu
eitilfrumukrabbameins er misjafnt milli undirtegunda. Til dæmis
hefur verið sýnt fram á að beinmergsástunga til stigunar breytir ekki
meðferðarplani eða mati á áhættu sjúklinga með Hodgkins sjúkdóm
sem þegar hafa verið stigaðir með hjálp jáeindaskanna, en hið sama hefur
ekki verið staðfest fyrir stóreitilfrumuæxli af ekki­Hodgkins tegund12,13.
Meðferð og horfur: Meðferð eitilfrumuæxla af ekki­Hodgkins tegund
fer eftir meinafræðilegri greiningu, stigun sjúkdómsins og klínísku
ástandi sjúklings. Meðferð á stóreitilfrumuæxlum af B­frumugerð er
víðast hvar lyfjameðferð með cýklófosfamíð, doxórúbisín, vinkristín og
prednisón (CHOP). Viðbót rítúxímab við CHOP hefur bætt horfur
þessara sjúklinga (R­CHOP)14,15. Viðbótarmeðferð með geislum eða
stofnfrumumeðferð fer eftir útbreiðslu og framgangi sjúkdómsins.
Við mat á horfum sjúklinga með eitilfrumuæxli af ekki­Hodgkins
tegund er notast við kerfi þar sem sjúklingar eru flokkaðir í fjóra
áhættuhópa eftir fjölda stiga (e. International Prognostic Index). Eitt stig
er gefið fyrir hvern áhættuþátt; aldur yfir 60 ára, minnkaða líkamlega
getu, hækkaðan styrk LDH í blóði, stig sjúkdóms og dreifingu utan
eitlastöðva. Rannsókn á 2031 sjúklingi leiddi í ljós að fimm ára lífslíkur
þessara fjögurra hópa voru 73%, 51%, 43% og 26%, lífslíkurnar voru
hærri ef sjúklingarnir voru yngri en 60 ára16. Fyrir utan þessa flokkun
fer heildarlifun sjúklinga með stóreitilfrumuæxli af B­frumugerð eftir
meðferðarvali og því hvort um fyrirferðarmikinn sjúkdóm (e. bulky
disease) er að ræða eða ekki17.
Ekki-Hodgkins sjúkdómur í miðmæti: Algengustu undirtegundir
ekki­Hodgkins sjúkdóms sem greinast í miðmæti eru blastfrumu­
eitilfrumuæxli og stóreitilfrumuæxli af B­frumugerð4. Um 6% æxla af
ekki­Hodgkins tegund eru frumkomin í miðmæti18. Stóreitilfrumu æxli
af B­frumugerð eru um þriðjungur allra ekki­Hodgkins eitilfrumu æxla
og algengasta tegund þeirra8. Flokkun Alþjóða heilbrigðis stofnunarinnar
á stóreitilfrumuæxlum af B­frumugerð skiptir þeim frekar niður
í undirgerðir sem byggjast meðal annars á litninga breytingum og
mótefnum á yfirborði frumnanna10.
Frumkomið stóreitilfrumuæxli af B­frumugerð í miðmæti (e. primary
mediastinal large B-cell lymphoma, PMBL) er vel skilgreind tegund
æxlis. Það er upprunnið frá B­frumum í hóstarkirtli og var lengi
flokkað sem undir tegund dreifðs stóreitilfrumu æxlis af B­frumu gerð
en er nú flokkað sérstaklega af Alþjóða heilbrigðis stofnuninni10. PMBL
eru meinafræðilega og klínískt ólík öðrum stóreitilfrumuæxlum af
B­frumugerð og eru um 2­3% allra ekki­Hodgkins tilfella19,20. Frumur
með tært umfrymi og bandvefsmyndun (e. fibrosis) eru dæmigerðar fyrir
þessi æxli. Frumurnar tjá yfirleitt B­frumu mótefni (CD19, CD20,
CD22) og CD45 á yfirborði sínu auk þess sem bcl­2 er tjáð í 80% tilvika.
Tjáning á CD30 getur gert greiningu frá Hodgkins sjúkdómi erfiða.
Þessi æxli vaxa yfirleitt hratt og eru staðsett í ofanverðum framhluta
miðmætis. Miðgildi aldurs sjúklinga sem fá þessa tegund æxlis er um
30­40 ár og konur eru í meirihluta. Einkenni sem stafa af þrýstingi
á aðlæg líffæri, svo sem mæði, hósti og kyngingarerfiðleikar, leiða
yfirleitt til greiningar og efriholæðarheilkenni er til staðar í um þriðjungi
tilfella. Í flestum tilfellum er sjúkdómurinn bundinn við brjóstkassa
en sjúkdómurinn getur dreift sér utan eitla, sér í lagi ef endurkoma
verður eftir meðferð. Þá verður dreifingin helst í nýru, nýrnahettur,
lifur, eggjastokka og miðtaugakerfi. Dreifing í beinmerg við greiningu
er sjaldgæf.