Morgunblaðið - 27.11.1996, Qupperneq 36

36 MIÐVIKUDAGUR 27. NÓVEMBER 1996
AÐSENDAR GREINAR
MORGUNBLAÐIÐ
Friðfinnur Haukur Halldór
Hermannsson Haraldsson Kr. Júlíusson
Frekari lækkun
kostnaðar í heil-
brigðismálum
HÉR verður sett fram sú djarfa
kenning að hægt sé að ná enn
meiri sparnaði í heilbrigðiskerfmu
en orðið er! Að hægt sé á sama
tíma að minnka álag á starfsfólki
heilbrigðismála! Og síðast en ekki
síst að hægt sé um leið að bæta
heilsufar almennings í landinu!
Aðferðin felst í því að minnka
eftirspurn eftir þjónustu heilbrigð-
iskerfísins í stað núverandi aðferð-
ar við að krefjast sömu þjónustu
fyrir minni peninga. Aðferðirnar
eru vel þekktar og hægt að hefj-
ast handa nú þegar.
Á síðustu misserum hefur gífur-
legur sparnaður verið knúinn fram
í heilbrigðiskerfinu. Framlög til
sjúkrahúsa hafa lækkað og starfs-
fólki hefur fækkað en kröfur um
þjónustu hafa á sama tíma aukist.
Þessi sparnaður hefur fyrir löngu
farið fram úr því sem hægt er að
hagræða. Þjónustan hefur ýmist
versnað eða kostnaður verið milli-
færður. Þetta þýðir að heilbrigðis-
stofnanir hafa verið blóðmjólkaðar
og að tímabundinn sparnaður
muni reynast innihaldslítill þegar
upp verði staðið. Óviðunandi álag
ríkir nú á flestum eða öllum heil-
brigðisstofnunum og óánægja
starfsfólks og stjórnenda fer vax-
andi. Afleiðingarnar eru auknar
fjarvistir og brotthvarf starfsfólks,
að ekki sé minnst á óhemju álag
á sjúklinga og aðstandendur
þeirra.
Markmið
Allir, bæði stjórnendur og
starfsfólk heilbrigðisstofnana, svo
og fulltrúar kjósenda í hlutverki
fjárveitingavaldsins, eru sammála
um að því lægri fjárhæð á fjárlög-
um sem leggja þarf fram til að
viðhalda viðunandi heilbrigðis-
þjónustu þeim mun betra. Kostn-
aður mun þó alltaf fylgja heilbrigð-
isþjónustunni og á meðan innra
eftirlit fjárveitingavaldsins getur
ekki sýnt fram á óeðlilegan kostn-
að getur samdráttur aldrei orðið
án þess að þjónustan rýrni.
Hefur þjónusta heilbrigðis-
kerfisins kannski verið metin á of
einhæfan mælikvarða? Umræðan
hefur nánast eingöngu snúist um
rekstrarhlið starfseminnar.
Rekstrarþátturinn er mikilvægur
en gera verður þá kröfu að þjón-
ustan sinni hlutverki sínu og hafi
eðlilegt svigrúm til að þróast í
samræmi við breytta samfélags-
hætti. Við hljótum að stefna að
því að svigrúm verði fyrir nýjung-
ar sem alltaf eru dýrar.
Leiðir
Leiðin til að sameina krafta
allra að lækkun kostnaðar felst í
því að minnka eftirspurnina eftir
þjónustu heilbrigðiskerfísins! I
stað þess að markmiðið sé sett á
að eyða 25% minna hér og 15%
minna þar er skilgreint takmark
sett á að minnka þörf fyrir bijó-
staðgerðir um 20% á næstu 10
árum, að minnka þörf á meðferð
lungnaþembusjúklinga um 15% á
næstu 20 árum, að minnka þörf á
hjartaþræðingum um 30%, að
minnka þörf á bakaðgerðum um
10% o.s.frv. Með markvissum að-
gerðum í forvömum minnkar líka
þörf á lyijum af sjálfu sér og lyfja-
kostnaður lækkar verulega.
Stór hluti kostnaðar heilbrigðis-
kerfisins felst í aðgerðum vegna
sjúkdóma sem koma má í veg fyr-
ir. Sjúkdóma sem kosta ómældar
þjáningar sjúklinga og aðstand-
Stór hluti kostnaðar,
segja Friðfinnur Her-
mannsson, Haukur Har-
aldsson og Halldór Kr.
Júlíusson, felst í aðgerð-
um vegna sjúkdóma
sem koma má í
veg fyrir.
enda og leiða til langvarandi
heilsuleysis og styttri líftíma. Sá
spamaður sem ná má með því að
koma í veg fyrir þjáningarfulla og
kostnaðarsama sjúkdóma er
margfalt meiri þegar til lengri
tíma er litið en þær upphæðir sem
tekist er á um í dag. Áð auki eru
slík markmið öllum auðskiljanleg.
Aðferðin felur í sér samvinnu við
starfsfólk heilbrigðisstétta og fulla
virðingu fyrir starfsfólki og stjórn-
endum, sem því miður verður ekki
sagt um sparnaðarumræður heil-
brigðismála til þessa. Óbeinn
ávinningur þessarar leiðar er einn-
ig ómetanlegur, bæði persónuleg-
ur og samfélagslegur. Auk lengra
lífs og minni þjáninga leiðir hún
til aukinna afkasta og lengri
starfsaldurs.
Fyrirmynd af tannlækningum
Sá árangur sem náðst hefur
með fyrirbyggjandi aðgerðum á
sviði tannlækninga er lýsandi
dæmi um árangur forvarna. Með
markvissum aðgerðum sem staðið
hafa yfir árum og áratugum sam-
an hefur tekist að bæta tann-
heilsu íslenskra barna og ung-
menna verulega. Vellíðan og
tannheilsa þeirrar kynslóðar sem
nú vex úr grasi er margfalt betri
en áður var. Kostnaður, bæði ein-
staklinga og hins opinbera, sam-
bærilega minni. Sé sparnaður
vegna fyrirbyggjandi aðgerða
metinn á kr. 5.000 á hvern íslend-
ing eldri en 6 ára á hveiju ári,
sem er varfærnisleg áætlun, spa-
rast nú þegar meira en milljarður
á hveiju ári! Engin smá upphæð
það.
Kostir íslands fyrir forvarnir
Kostir sparnaðar í heilbrigðis-
kerfinu með fyrirbyggjandi að-
gerðum eru stórir og sóknar-
möguleikarnir miklir. Veikleikar
hennar eru tveir. Hún skilar ekki
árangri strax heldur fyrst eftir
mánuði og ár eða áratugi. í öðru
lagi er flókið að meta ávinninginn
þar sem hann kemur hægt fram
í fækkun ákveðinna sjúkdómsein-
kenna og breytingu á þjónustu
heilbrigðisstofnana. Árangur
verður því ekki metinn á óyggj-
andi hátt nema með gaumgæfi-
legri og reglulegri skoðun á heilsu
og heilbrigði þeirra sem þjónustan
nær til.
Það er einmitt á þessu sviði sem
aðstæður hér á landi eru einstak-
ar og henta betur til langtíma-
rannsókna en víðast annars stað-
ar. Þetta eru erlendir rannsóknar-
aðilar nú þegar farnir að notfæra
sér, t.d. með samstarfi við ís-
lenska aðila um rannsóknir í
læknisfræði. Þjóðin er vel mennt-
uð og opin fyrir framförum á sviði
heilbrigðismála. Itarlegar upplýs-
ingar eru til um fjölskyldusögu,
heilsufar og sjúkdómssögu fólks.
Þá eru aðstæður og stærð lands-
ins með þeim hætti að auðvelt er
að fylgjast með einstaklingum
þrátt fyrir búferlaflutninga.
Tilraunasvæði
Áhrif aðgerða væri heppilegast
að meta á ákveðnu svæði þar sem
fylgst væri sérstaklega með öllum
íbúunum. Þingeyjarsýslur eru
ákjósanlegt svæði í þessu tilliti.
Auk ofangreindra kosta er svæðið
vel afmarkað og byggð hæfilega
stór eða um 6.000 manns. Þar er
bæði dreifbýli og þéttbýliskjarnar
og atvinnuvegir eru margþættir
(sjávarútvegur, iðnaður, þjónusta,
landbúnaður).
Hér er því lagt til að Þingeyjar-
sýslur verði sérstakt „mannvernd-
arsvæði" þar sem markvissar
fyrirbyggjandi aðgerðir verði
framkvæmdar og metnar og
árangur þeirra yfírfærður á heil-
brigðiskerfið almennt.
Þetta er bæði stórt og stórhuga
verkefni, en hagsmunir eru líka
miklir og í samræmi við þá er
kostnaður hverfandi. Verkefnið
krefst samstarfs margra aðila.
Auk ráðuneyta heilbrigðismála,
félagsmála og menntamála snertir
málið embætti landlæknis og
Vinnueftirlits ríkisins. Þá tengist
svona verkefni óhjákvæmilega
Háskóla íslands og rannsóknarað-
ilum sem honum tengjast. Verk-
efnið yrði svo borið uppi af áhuga
og þátttöku heimamanna.
Um þessar mundir á Sjúkrahús
Þingeyinga (áður Sjúkrahúsið á
Húsavík) 60 ára afmæli og á sama
tíma eru liðin 30 ár frá opnun
heilsugæslustöðvar á Húsavík,
þeirri fyrstu á landinu. Það væri
vel við hæfi að minnast þessara
tímamóta með því að Þingeyjar-
sýslur væru valdar til að bijóta
blað í heilbrigðissögu landsins.
Ofangreint verkefni færði áherslu
af því að lækna sjúkdóma yfir á
að draga úr þeim og fyrirbyggja
það að þeir spilli heilsu fólks.
Hér reynir á áræðni stjórnmála-
manna og vilja til að fylgja hug-
sjónum eftir. Hér reynir á hæfni
vísindamanna og skipulagsgáfu.
Hér reynir á framsýni og sveigjan-
leika embættismanna. En fyrst og
síðast reynir hér á trú fólks á fram-
tíðina og að við getum sjálf skap-
að okkur betri skilyrði en við búum
við í dag.
Friðfinnur er framkvæmdastjóri
Sjúkrahúss Þingeyinga,
Haukur og Halldór
framkvæmdastjórar hjá
Mannhcimum ehf.
ÞEGAR börnum
gengur illa í skóla er
oft gripið til þess ráðs
að beina þeim í „eitt-
hvað verklegt" og er
þá gjarnan undir hæl-
inn lagt hvort barnið
hefur sérstaka hæfí-
leika á því sviði eða
ekki. Áratuga starf
mitt við kennslu og ráð-
gjöf hefur fært mér
heim sanninn um að
þetta sé varhugaverð
stefna. Lítum á tvö
dæmi. Nöfnum er
breytt.
Þóra er með Tou-
rette-sjúkdóm, arf-
gengan taugasjúkdóm
sem hefur áhrif á námsgetu, en er
greind óviðkomandi. „Hún er ekki
fallin til framhaldsnáms," sagði
skólastjórinn við foreldra hennar
þegar hún kvaddi skólann sinn fyrir
tveimur árum. „Hún getur í hæsta
lagi unnið eitthvað í höndunum,"
bætti hann við. Guðmundur er
„dyslexískur,“ hann var í níunda
Öll heilbrigð börn geta
náð góðum árangri,
segir Helga Sigurjóns-
dóttir, fái þau góða
kennslu.
bekk í fyrra. Hann hafði flust oftar
en einu sinni milli landa vegna starfa
foreldra sinna. Móðurmálið lék hon-
um því ekki á tungu en honum gekk
vonum framar í skólanum með
dyggri hjálp foreldranna. Reynt var
að beina honum í nýstofnaða verk-
námsdeild við einn grunnskólann í
Reykjavík sl. vor. „Eitthvað verk-
legt“ var talið henta honum best,
þrátt fyrir að ekki væri fullreynt
hvort hann næði sér á strik í hefð-
bundnu bóknámi.
Sem betur fer tóku foreldrar Þóru
ekki mark á skólastjóranum en um-
mælin særðu þá. Þeir vissu að dótt-
ir þeirra var greind stúlka og skyn-
söm, dómur skólans gat ekki verið
réttur. Þeir efuðust líka um að tillag-
an um „eitthvað verklegj;" væri á
rökum reist þar sem Þóra átti oft
erfitt með að vinna í höndunum sök-
um pirrings í fingrum. Foreldrarnir
leituðu ráða hjá undirritaðri. Saga
Þóru kom mér ekki á óvart, hún var
samhljóða sögum ótal margra skjól-
stæðinga minna, sem eiga við svo-
kölluð sértæk námsvandamál að
glíma. Flestir þeirra eru „dyslexísk-
ir,“ (lesblindir), en áhrif „dyslexíu“
á nám eru oft svipuð og hjá þeim
sem þjást af Tourette-sjúkdómi. í
báðum tilfellum er um líffræðilegan
ágalla að ræða, sem hefur í för með
sér frávik frá því þroskamynstri, sem
telst eðlilegt hjá börnum og almenn
kennsla er miðuð við. Þroskafrávikin
eru óháð greind og hvorki „dyslex-
ísk“ börn né Tourette-börn hafa
hæfileika til verknáms umfram önn-
ur börn.
En hvernig reiddi söguhetjunum
mínum af í skólakerfinu? Þóra fór í
fornámsdeild Menntaskólans í Kópa-
vogi, stóð sig þar með ágætum og
er nú á öðru ári á málabraut í skólan-
um. Henni vegnar mjög vel í öllum
námsgreinum og lýkur stúdentsprófi
eftir tvö og hálft ár. Stærðfræði, sem
áður var lélegasta námsgrein henn-
ar, er nú sú besta.
Guðmundur var kominn á
fremsta hlunn með að fara í verkn-
ámsdeildina enda lagði skólastjórinn
mjög hart að honum að gera það.
Drengurinn sá í svipinn fyrir sér
auðveldara líf þar sem minna væri
að læra heima. Þegar á átti að herða
sá hann þó að sér og valdi gamla
bekkinn sinn. Nú hefur hann fengið
þar betri aðstoð en í
fyrra og er tiltölulega
ánægður. Foreldramir
hafa þó allan vara á og
reyna að fylgjast sem
best með kennslunni
sem hann fær í skólan-
um.
Fyrir tveimur ára-
tugum voru svokallaðir
„tossabekkir“ lagðir
niður, sérkennari skyldi
hér eftir aðstoða svo-
kölluð seinfær börn.
Með því móti gerðu
menn ráð fyrir að öll
böm fengju góða
kennslu. Nú hafa þær
vonir brugðist og jafn-
vel hörðustu talsmenn
sérkennslufyrirkomulagsins viður-
kenna það. Hvað er þá til ráða? Ein-
hver úrræði í anda gömlu nýjung-
anna eða kennsla og þjálfun byggð
á nýjustu vitneskju í læknisfræði og
öðrum fræðigreinum á orsökum
námsörðugleika?
Því miður bendir margt til þess
að ráðamenn ætli sér að velja fyrr-
nefndu leiðina og miða aðgerðir sínar
við gömlu hugmyndirnar sem mörk-
uðu skólastefnuna fyrir meira en 20
árum. Dæmin tvö hér að framan em
til marks um það. Auk þess hef ég
á hendi mörg dæmi um léleg og ófag-
leg vinnubrögð skólayfirvalda, þegar
tekin hefur verið ákvörðun í málefn-
um þessara barna. Af því dreg ég
þá ályktun að enn sé því trúað að
sum börn „geti ekki lært,“ eins og
margir skólamenn trúðu fyrir daga
nýju kennslufræðinnar. Þrátt fyrir
að ný vitneskja um þennan hóp ber-
ist læknum og öðrum fagmönnum
nær daglega er eins og skólakerfið
sé ónæmt fyrir henni. Trúi leiðandi
menn í skólamálum því enn að ákveð-
inn hópur manna „geti ekki lært,“
ýmist af svokölluðum gáfnaskorti,
eða vegna stéttaskiptingar eða vegna
þess að pabbinn er drykkfelldur eða
vegna þess að of fáar bækur eru til
á heimilinu o.s.frv. þá er sama hvaða
leið er farin. Hún mistekst.
Sumir grunnskólar eru um þessar
mundir að stofna sérstakar deildir
fyrir þessi börn. Það kann að vera
góð leið, en þó því aðeins að deildirn-
ar séu hugsaðar og skipulagðar með
þá allra bestu vitneskju að leiðarljósi
sem nú er til um böm sem eiga við
erfiðleika að etja í námi. Að því starfi
verða að koma taugalæknar, tauga-
sálfræðingar og þeir skólamenn sem
hafa náð merkjanlegum árangri í
kennslu þessara barna. Sé það ekki
gert er mikil hætta á ferðum og ef
tii vill verr af stað farið en heima
setið. Foreldrar verða að vera vak-
andi fyrir þessu og krefjast þess að
áður en tekin er ákvörðun um að
bam fari í sérdeild iiggi fyrir greining
hjá taugalækni eða taugasálfræðingi
svo og niðurstöður á almennum
greindarprófum.
Skólinn má ekki lengur ríghalda
í gömlu hugmyndirnar um að sum
heilbrigð börn „geti ekki lært“.
Læknisfræðin hefur leitt í ljós að
þetta er villukenning. Þó að gáfna-
far manna sé mismunandi eru hinar
aldagömlu hugmyndir um tornæmi
barna og meintan skort þeirra á
gáfum rangar. Öll heilbrigð börn
geta náð góðum árangri í venjulegu
skólanámi fái þau kennslu. Þau sem
af líffræðilegum ástæðum hafa ein-
hvers konar þroskafrávik eiga að fá
kennslu í samræmi við veikleika
sína. Nú þegar er fyrir hendi vitn-
eskja um hvaða kennsluaðferðir
gagnast þessum börnum best, þess
vegna hafa skólayfirvöld ekki lengur
ástæðu til að daufheyrast við ákalli
þessara barna og foreldra þeirra um
góða og árangursríka kennslu. Hana
er hægt að veita.
Höfundur er kennari og
námsráðgjafi.
„Eitthvað
verklegt“
Helga
Siguijónsdóttir