Ljósmæðrablaðið - 15.04.2002, Blaðsíða 27

berst frá móður af efnum til uppbyggingar því meira
franrleiðir fóstrið af insúlíni og öðrum efnum til
uppbyggingar vefja. Afleiðingin er macrosomia
eða óhóflegur fósturvöxtur og fóstrið verður
þungburi. OfVöxtur fósturs er samspil maigra þátta
þar sem offramboð næringarefna til fósturs leiðir
til offramleiðslu vaxtarþátta. Erlendis er víða miðað
við 4000 g eða vöxt yfir 90. hundraðsmarki miðað
við meðgöngulengd þegar talað er um þungbura
(25). Óhóflegur fósturvöxtur sést einkum ef enginn
æðasjúkdómur er til staðar eins og í White 's flokkum
A, B og C. Ef hins vegar æðasjúkdómur og
nýrnaskemmdir eru til staðar eru meiri líkur á að
fósturvöxtur verði skertur (26). Burðarmálsdauði
og veikindi barna (morbidity) em algengari meðal
þungbura, sem tengist að stórum hluta erfiðum
fæðingum. Axlarklemma er algengari vegna
breyttrar fitudreifingar, en vöxtur búks er hlutfalislega
meiri en höfuðs, samanborið við eðlileg börn. Ef
börn sykursjúkra kvenna eru borin saman við
jafnþung börn kvenna sem ekki höfðu sykursýki
þá er axlarklemma mun algengari. Tíðni
axlarklemmu meðal barna með fæðingarþyngd á
bilinu 4000-4499 g er 10% ef móðirin hefur ekki
sykursýki en 23 % ef móðirin er sykursjúk. Ef
fæðingarþyngd er >4500 g er tíðni axlarklemmu
22% ef móðirin hefur ekki sykursýki en 50 % ef
móðirin er sykursjúk (27).
Polyhydramnios (vatnsleg). Óhóflegtlegvatnsmagn
er talið allt að 30 sinnum algengara meðal kvenna
með sykursýki, en mismunandi er hvaða
viðmiðunarmörk eru sett. Dýpsti pollur > 8cm á
einum stað eða samanlögð dýpt legvatnspolla á
fjórurn stöðum í legi >20, þegar leginu er skipt í
fjóra hluta (amniotic fluid index; AFI), er talið
samsvara vatnslegi (28). Orsakir vamslegs geta til
dæmis verið vegna meðfædds galla á meltingarvegi
fósturs en þó em 90% tilfella óútskýrð. Talið er að
aukið osmolality legvatns vegna of mikils magns
glúkósa í legvatni skýri stóran hluta, en einnig minni
kynging og of mikil þvaglát fósturs vegna of hás
blóðsykurs. Vatnsleg eykur líkur á sótt fyrir tímann,
fæðingu fyrir tímann og burðarmálsdauði er hærri.
Burðarmálsdauði. Upplýsingar um
burðarmálsdauða meðal sykursjúkra kvenna fýrir
1974 vantar en vitað er að hann var hár. Árin 1974-
1978 var burðarmálsdauði 90,9/1000 fæðingar en
lækkaði í 51,3/1000 fæðingar á árunum 1979-83
(16). Til samanburðar er burðarmálsdauði almennt
í dag 5-6/1000 fæðingar en burðarmálsdauði meðal
bama sykursjúkra kvenna er nokkm hærri (29). Ef
sykurstjórnun hefur verið slæm er stór hluti
hemóglóbíns fóstursins bundinn glúkósa á
óafturkræfan hátt. Hemóglóbín hefur það
hlutverk að flytja súrefni en ef stór hluti þess er
bundinn glúkósa er minna af hemóglóbíni til
reiðu í súrefnisflutning. Slíkt fóstur er því
viðkvæmara fyrir súrefnisskorti og þolir ekki
sama álag, til dæmis í fæðingu, eins og heilbrigt
fóstur. Af sömu ástæðum þola fóstur kvenna með
sykursýki reykingar verr en önnur fóstur. Til að
fýrirbyggja burðarmálsdauða er fylgst náið með
fóstrinu, sérstaklega síðustu vikurnar. Ef
fósturvöxtur er afbrigðilegur eða blóðflæði skert
getur verið ástæða til daglegra fósturhjartsláttarrita
en ef fósturvöxtur og blóðflæði í
naflastrengsslagæð er innan eðlilegra marka er
alla jafna fylgst með fósturhjartsláttarriti tvisvar
í viku auk þess sem móðirin fylgist með
fósturhreyfingum. Ef fósturhjartsláttarrit sýnir
ekki hraðanir (non-reactíft) er ástæða til að gera
bíófýsískt mat (biophysical profile) og skoða
hreyfingar, tónus, öndunarhreyfingar,
legvatnsmagn og fylgju, til að meta ástand
fóstursins. í ljósi þeirrar niðurstöðu er svo tekin
ákvörðun um framhaldið, annað hvort að bíða og
endurmeta eftir 1-3 daga eða ef prófin benda til
streitu hjá fóstri þá koma barninu í heiminn.
Eftirlit á meðgöngu. Eftirlit þungaðra kvenna
með sykursýki er samvinna fæðingarlækna og
sykursýkilækna. Haft er samráð varðandi
breytingar á mataræði og/eða insúlínmeðferð en
alla jafna kemur konan í skoðanir á 2 vikna ffesti.
Konan mælir blóðsykur 4-5x á dag, fastandi og
síðan fyrir máltíðir. Þá getur hún aðlagað
insúlínskammtinn ef þörf krefur, áður en hún
borðar. Ef grunur leikur á að sykurfall verði að
nóttu til þarf konan að vakna og mæla sig um
miðjanótt. Slíkteraldreinauðsynlegttillangframa
en getur þurft að gera af og til í nokkra daga. I
upphafi þungunar er kannað hvort prótein sé í
þvagi og ef svo er þarf að safna þvagi í 24 tíma
og mæla heildarpróteinútskilnað ásamt kreatínín
úthreinsun. Þvagsýra, sölt og storkupróf eru
rannsökuð, til að hafa grunnlínuupplýsingar við
upphaf þungunar, en meðgöngueitrun getur síðar
haft áhrif á þessi gildi. Omskoðun með tilliti til
fósturgalla er gerð við 12 og 19 vikur og
hjartaómun er framkvæmd af barnahjartalækni
við 19-20 vikur, vegna aukinnar tíðni hjartagalla.
Þá er gjarnan fylgst með fósturvexti á seinni
hluta meðgöngu t.d. við 30, 33 og 36 vikur.
Tímasetning fæðingar, fæðingarmáti og eftirlit
Mikilvægt er að tímasetja fæðinguna þannig að
móður og barni farni sem best. Til að framköllun
fæðingar takist er æskilegt að bíða sem lengst en
vegna hættu á óvæntum fósturdauða má ekki bíða
of lengi. Hér getur því verið erfiður línudans.
Alla jafina er stefnt