Læknablaðið - 01.04.1979, Page 77

LÆKNABLAÐIÐ
101
UMRÆÐA
Rofi á sleglaskipt hjartans (septum
interventriculare) eftir hjartadrep var
fyrst lýst af Latham árið 1845.8 Árið 1962
hafði Lee og samstarfsmönnum tekist að
safna saman 220 skráðum tilfellum.
Sjúkdómsmyndin er oftast mjög bráð og
lýsir sér með skyndilegri hjartabilun eða
losti hjá sjúkling með nokkurra daga gam-
alt hjartadrep. Erfitt getur reynst að greina
rof á sleglaskipt frá leka á tvíblaðkaloku
(valva mitralis) hjartans, sem getur einnig
orsakast af hjartadrepi með minnkuðum
samdrætti (dysfunctio) eða sliti (ruptur) á
spenavöðva hjartans (musculus papillaris).
Óhljóð það, sem myndast við báða þessa
fylgikvilla hjartadreps, nær yfir allt út-
fallið (pansystoliskt) og hefur styrkleika
3/6 eða méir. Við rof á sleglaskipt heyrist
óhljóðið best í 4. og 5. millirifjabili við
vinstri rönd bringubeins. Aftur á móti
heyrist óhljóðið við leka á tvíblaðkaloku
með mestum styrkleika yfir hjartabroddi
(apex cordis) með leiðslu út í holhönd. Við
slit á fremri spenavöðva getur þó óhljóðið
leitt að brjóstbeini. Titringur (thrill) finnst
í helming tilfella við rof á sleglaskipt, en
mjög sjaldan við leka á tvíblaðkaloku.
Stöku sinnum heyrist einnig stutt aðfalls
(diastoliskt) óhljóð yfir hjartabroddi, sem
orsakast af auknu blóðflæði um tvíblaðka-
lokuna. Núningshljóð frá gollurshúsi (peri-
cardium) getur stöku sinnum líkst áður-
nefndum óhljóðum, og ber að hafa þann
möguleika í huga við mismunagreiningu.
Hjartarafritun og röntgenmyndun á
hjarta og lungum koma ekki að verulegu
gagni við mismunagreiningu. Chandraratna
og samstarfsmenn telja, að hljóðbylgju-
rannsókn á hjarta (echocardiografia) sé
mun vænlegri til árangurs, en þeim tókst
með þessari rannsóknaraðferð að sýna fram
á stækkun á hægra slegli hjá þeim þremur
sjúklingum með rofi á sleglaskipt, sem
þeir rannsökuðu, en fjórir sjúklingar
með leka á tvíblaðkaloku höfðu eðlileg-
an hægri slegil.2 Hjartaþræðing er samt
sem áður allta fnauðsynleg, ef greining-
in á að teljast örugg. Auðvelt er í dag
að framkvæma hægri hjartaþræðingu hjá
þessum fársjúku sjúklingum með flotlegg
(Swan-Ganz catheter).4 Ef ástand sjúklings
leyfir og þar sem aðgerð kemur til greina,
er einnig nauðsynlegt að framkvæma
vinstri þræðingu og kransæðamyndatöku. Á
annan hátt verður ástand vinstri slegils
ekki metið nægilega með tilliti til hugsan-
legrar aðgerðar á hjartagúlp (aneurysma
cordis) og kransæðaþrengslum.
Horfur sjúklinga með rof á sleglaskipt
eru mjög slæmar eins og fram kemur í inn-
gangi þessarar greinar. Hvernig sjúkling-
um vegnar fer fyrst og fremst eftir stærð
rofsins og útbreiðslu kransæðasjúkdóms-
ins. Horfur eru góðar ef blóðflæði frá
vinstra slegli yfir í þann hægri er minna
en 2:1, en versna mikið ef blóðflæði eykst
yfir það mark.11 Á síðustu 20 árum hefur
tekist að bjarga hluta þessara sjúklinga
með skurðaðgerð.71011 Þó er reynt eins
lengi og við verður komið að fresta aðgerð,
þar sem hún verður viðráðanlegri því leng-
ur sem líður frá hjartadrepinu, en 6—8
vikur tekur að mynda nægilega sterkan
bandvef umhverfis rofið þannig að gott
hald fáist fyrir sauma. Magn blóðflæðis frá
vinstri slegli yfir í þann hægri, almennt
ástand sjúklings og svörun við lyfjameð-
ferð ákvarðar, hversu lengi réttlætanlegt
er að bíða með aðgerð.
Á síðustu árum hafa röntgen rannsóknir
á kransæðum sjúklinga með ferskt eða ný-
legt hjartadrep leitt í Ijós, að hjartadrep
getur átt sér stað án sýnilegs kransæða-
sjúkdóms.0 Mögulegar orsakir fyrir þessu
sjúkdómsástandi hafa nýlega verið settar
fram í ágætri grein.1 Þar er bent á eftir-
farandi möguleika: 1. Röng greining. 2.
Rangur úrlestur á röntgenmyndum af
kransæðum. 3. Of þykkur hjartavöðvi eða
of lítill blóðrauði (hemoglobin) eða of lág-
ur blóðþrýstingur (shock) til þess að sjá
hjartavöðvanum fyrir nægilegu súrefni. 4.
Samdráttur (spasmi) í kransæðum. 5.
Þrengsli eða lokun á þeim greinum krans-
æða, sem liggja í hjartavöðvanum (intra-
myocardial) án sýnilegra þrengsla á þeim
greinum, sem liggja utan á hjartavöðvan-
um (extramyocardial). 6. Blóðsegi (embol-
us eða thrombus) í kransæð, sem að nokkru
eða öllu leyti hefur eyðst (thrombolysis).
Hver af þessum sex orsökum á við um
tilfelli það, sem hér hefur verið greint frá,
verður látið liggja milli hluta.
SUMMARY
A case report of a 54-year-old female, who