Læknablaðið - 15.11.1987, Page 27

LÆKNABLAÐIÐ
377
sem til verður á sjúkrahúsum, stafað af
Gram-neikvæðum stafbakteríum, svo sem E.
coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa o.fl.
S. aureus er einnig veigamikill sýkill í þessu tilviki
en pnemókokkar finnast sjaldan. Einning þarf að
huga að Legionellu í sumum tilvikum, en
loftfælnar bakteríur úr munni kunna þó að vera
meginorsök með Gram-neikvæðum stöfum, enda
leynd og ljós ásvelging algeng hjá veikum
sjúklingum á sjúkrahúsum. Penisillín og
gentamísín (eða annarrar til þriðju kynslóðar
sefalósporín) koma því mjög til greina sem
upphafsmeðferð í þessu tilviki.
Þó að tilmæli sem þau er að framan greinir séu til
hjálpar má gera þau enn markvissari með góðri
þekkingu á staðbundinni sýklaflóru. Rétt eins og
segir í Birtingi Voltaries að menn skyldu rækta
garðinn sinn, ættu læknar að þekkja sýklaflóru
eigin umhverfis. Því er rannsókn sú um
lungnabólgutilfelli á Landspítala, sem birtist í
þessu tölublaði ómetanleg. Rannsóknin er
framsýn (prospective) og vel unnin og veitir
mikilvægar upplýsingar sem í flestu staðfesta
ofangreindar vangaveltur og niðurstöður.
Orsakagreiningarhlutfall var hátt eða um 75%.
Sá fjórðungur sjúklinganna sem ekki fannst
orsök hjá hafði oftar tekið sýklalyf fyrir
sjúkrahúsvist, en ekki eru upplýsingar um hvort
þeim hafi farnast öðruvísi en öðrum. Þetta
undirstrikar þó mikilvægi þess að sýni séu tekin
áður en upphafsmeðferð með sýklalyf er hafin, en
á því er mjög oft misbrestur hér á landi, ekki
einungis í meðferð lungnabólgu heldur flestra
smitsjúkdóma.
Legionella greindist í rúmlega 17% tilvika með
mótefnamælingum. Er það mjög til samræmis
við rannsóknir frá nálægum löndum. Greiningin
er þó byggð á mótefnamælingu með
örkekkjunaraðferð (microagglutination), sem
hefur ekki verið könnuð jafnrækilega og
hefðbundin greiningaraðferð (indirect
imrnunofluorescensce) eins og höfundar benda
reyndar á. Ennfremur var sýkla ekki leitað beint
(direct fluorescent antibody DFA stain) eða með
ræktun á hráka. Ástæða er til að staðfesta
ofangreindar niðurstöður með rannsókn þar sem
þeim aðferðum væri beitt. Athyglisvert er þó að
óbirtar niðurstöður sams konar rannsókna af
Borgarspítala falla mjög í sama far (11).
Mikil tíðni Hemophilus influenzae er einnig
athygliverð. Höfundar litu ekki til
sýklalyfjanæmis þeirra H. influenzae-stofna, sem
ræktuðust frá sjúklingunum. Upplýsingar frá
Rannsóknastofu Háskóla íslands í sýklafræði
leiða í ljós, að 8,5% allra H. influenzae stofna
sem þangað berast framleiða þ-laktamasa og eru
því ónæmar fyrir ampisillíni. Mesta tíðni
þ-laktamasa framleiðslu er þó að finna meðal
stofna, sem ræktast frá hráka fólks 70 ára og
eldra (12). Því er óráðlegt að treysta ampisillíni
eða skyldum lyfjum gegn H. influenzae-sýkmgum
hjá öldruðum.
Ástæða er til að vekja athygli á tilvist
BranhameUa catarrhalis, sem orsök lungnabólgu
hjá nokkrum sjúklingum í rannsókninni.
Ennfremur vekur athygli hversu sjaldan veirur
greindust sem orsök (innan við 5%).
Orsakir lungabólgu á spítala eru furðu svipaðar
orsökum þeirrar sem er utan spítala.
Gram-neikvæðir stafir ollu einungis 20%
spítalalungnabólgu, sem er mun lægra en í
flestum rannsóknum erlendis.
Eigi að síður hlýtur há tíðni Legionellu að vera
meginniðurstaða greinarinnar. Reyndist hún
mikilvæg orsök lungnabólgu bæði hjá þeim er
veiktust utan og innan sjúkrahúss.
Legionella var talin orsök tæplega 17% þeirra er
veiktust utan sjúkrahúsa. Hlýtur þetta að vekja
upp þá spurningu, hvort upphafsmeðferð
sjúklinga með lungnabólgu, sem lagðir eru inn á
sjúkrahús skuli vera erytrómýsin í öllum tilvikum,
náist hráki ekki til upphafsgreiningar.
Ekki vekur það síður athygli að fimmtungur
þeirra sem veiktust inni á sjúkrahúsinu töldust
hafa legionellulungnabólgu. Íslíkum tilvikum
berst Legionella oftast með vatns-, raka- eða
loftræstikerfum enda hefur sýkillinn eins og
höfundar benda á, ræktast úr loftræstikerfi
Landspítala og fleiri stöðum. Gera má ráð fyrir
að Legionella finnist í ýmsum stærri byggingum á
landinu, þar á meðal öðrum sjúkrahúsum.
Sérstaklega eru staðir, þar sem vatn liggur lengi
án rennslis, líklegir til að styðja við bakið á
Legionella. Hún hefur einnig fundist í neysluvatni
en ekkert bendir til að það auki hættu á
sjúkdómnum meðal almennings (7).
Legionellufaraldur sem rekja mætti til mengaðs
vatns- eða loftræstikerfis veður að teljast fremur
ólíklegur hér á landi vegna þess hversu rakatæki
og loftkælingarkerfi eru fátíð í húsum hér. Virðist
því ekki vera ástæða til leitar að Legionellu í
húsum landsins, nema grunur komi upp um
faraldur. Verði svo þarf að hreinsa vatnskerfi,
annað hvort með blöndun klórs (2-3 ppm) eða