Læknablaðið - 15.11.1989, Side 55

LÆKNABLAÐIÐ
375
frá upphafi ástands þar til heiladauði er
endanlega staðfestur með endurteknum
athugunum. Sé um heilaskaða vegna
súrefnisskorts (anoxic encephalopathy) að
ræða er gerð krafa um að minnsta kosti 24
klukkustunda biðtíma.
d) Heiladauða er ekki unnt að greina hjá
sjúklingum í losti vegna trufiunar á blóðflæði
til heila í því ástandi.
2. Starf hjama hefur stöðvast.
a) Engin viðbrögð við sársaukaáreiti á svæði
heilatauga (mænuviðbrögð kunna að sjást).
b) Útiloka verður vöðvaspennu eða stjarfa
(posturing) og krampa.
3. Starf heilastofns er hætt.
a) Ljósop svara ekki ljósáreiti (þurfa ekki að
vera þanin með öllu).
b) Sjálfkrafa öndun er hætt. Mikilvægt er að
kanna þetta til hlítar og er það best gert með
hreinu súrefni til innöndunar í öndunarvél í
um það bil 10 mínútur. Súrefni er síðan gefið
með flæði í öndunarveg eftir að öndunarvél
er tekin frá. A þennan hátt er unnt að láta
hlutþrýsting koldíoxíðs (PaC02) hækka án
þess að súrefnisþurrð verði hættuleg. Þegar
hlutþrýstingur koldíoxíðs er orðinn hærri en
60 mmHg hvetur það venjulega öndun innan
30 sekúndna og nægja venjulega 10 mínútur
án öndunarvélar til að þeim hlutþrýstingi
koldíoxíðs sé náð.
c) Önnur heilastofnsviðbrögð finnast ekki
(comeal, oculocephalic, oculovestibular (50 ml
ísvatns í hlust) og tracheobronchial reflexes).
d) Mænuviðbrögð er leyfilegt að finna.
4. Skilmerki til stuðnings (ekki nauðsynleg til
greiningar heiladauða).
a) Heilalínurit flatt (isoelectric) í 30 mínútur.
b) Taugagreinispróf neikvæð (brain stem
evoked responses).
c) Blóðflæði til heila er hætt (æðamynd,
flæðismyndataka með ísótópum).
Beita þarf ofangreindum skilmerkjum,
sérstaklega þeim klínísku, með mikilli varúð
hjá bömum undir 5 ára aldri. Heili þeirra
hefur mun meira viðnám gegn skaða en
heili fullorðinna, auk þess sem klínískt
mat er mun erfiðara, einkum hjá nýburum.
Birtar hafa verið leiðbeiningar um greiningu
heiladauða meðal bama (10). Em þær í flestu
svipaðar þeim sem fjallað hefur verið um
hér að framan. Gert er þó ráð fyrir mun
lengri biðtíma, allt að 48 klukkustundum,
hjá bömum undir tveggja mánaða aldri.
Eindregið er mælt með heilariti hjá bömum
undir 12 mánaða aldri. Sérstakar rannsóknir
til staðfestingar heiladauða, svo sem mælingar
á blóðflæði, munu því líklega gegna stærra
hlutverki meðal bama en fullorðinna (11). Um
skilgreiningu heiladauða hjá bömum ríkir þó
mun minni eining en hjá fullorðnum (12).
Enda þótt leiðbeiningar um greiningu
heiladauða í þeim anda sem hér hefur verið
rakinn séu nauðsynlegar er sá sem þetta ritar
á þeirri skoðun að þær megi ekki binda í lög
eða reglugerðir. Tilgangur þeirra er fyrst og
fremst stöðlun aðferða miðað við þekkingu á
hverjum tíma sem hlýtur að breytast og þróast
eins og aðrir þættir læknavísinda. Lagasetning
um almenna viðurkenningu heiladauða er þó
að öllum líkindum nauðsynleg og líklegast
er að hún byggi á hugtaki algjörs heiladauða
(whole brain concept). í slíkum lögum þarf
því að koma fram að hafi starf a) blóðrásar
og öndunarfæra eða b) hjama og heilastofns
stöðvast þannig að óafturkræft sé, úrskurðist
einstaklingur látinn. Ennfremur er nauðsynlegt
að geta þess að sá úrskurður þurfi að byggjast
á viðurkenndum aðferðum læknisfræðinnar.
Aður en endanleg afstaða er tekin til málefnis
sem þessa hér á landi þarf að sjálfsögðu
víðtæka umræðu og kynningu meðal allra
þeirra sem hlut eiga að máli. A það hefur
nokkuð skort, jafnvel þar sem skilmerki
hliðstæð ofangreindum eru notuð í mun
ríkara mæli en hérlendis. Nýleg rannsókn á
fjómm sjúkrahúsum í Cleveland, Ohio, þar
sem líffæraflutningar eru stundaðir varpa
nokkm ljósi á þetta vandamál. Þekking
og viðhorf tæplega tvöhundruð lækna og
hjúkrunarfræðinga sem beinan þátt tóku í
ákvörðun um brottnám líffæra til flutnings
vom könnuð og þekkti einungis rúmlega
þriðjungur þau lagalegu og læknisfræðilegu
skilmerki sem beita þurfti til skilgreiningar
dauða (6). Þegar litið var til þeirra lækna
sem bám endanlega ákvörðun á greiningu
heiladauða notuðu tæplega 2/3 ofangreind
skilmerki réttilega.