Læknablaðið - 15.08.1991, Page 18

224
LÆKNABLAÐIÐ
við um þá sem hafa stíflugallgangabólgu
(cholangitis obstructiva), og hafa áður
farið í gallblöðruaðgerð (11,12,14). Á
þessu tímabili byggðist greining iðulega á
gallskuggaefnisrannsókn með töflum eða
inndælingu sem er óáreiðanleg fyrstu vikur
eftir bólgukast og greinir illa smásteina, sem
eru líklegastir til að ferðast niður ^allgöngin
og kveikja bráða brisbólgu (15). Á þessum
tíma var ómun ekki komin til skjalanna.
Spumingunni um hvemig gallsteinar valda
brisbólgu hefur ekki verið svarað að fullu
enn sem komið er. Flestar kenningar eru
sammála því, að gallsteinn, sem ferðast í
gegnum papilla Vateri með stuttri eða langri
viðkomu þar, valdi stíflu bæði í bris- og
gallgöngum með eða án gallbakflæðis í
brisganga (6). Fjórðungur þeirra, sem leggjast
inn endurtekið eru með gallsteina. Þetta kemur
ekki á óvart þar sem venjan var sú á þessu
tímabili að framkvæma gallblöðruaðgerð
sex til átta vikum eða síðar eftir bólgukastið
(8), en 25% til allt að 75% sjúklinga fá
endurtekið bólgukast á þessu tímabili (16).
Af þessum ástæðum hefur á síðustu tveimur
áratugum verið deilt um hvenær best væri
að framkvæma gallaðgerð hjá sjúklingum
með bráða galltengda brisbólgu. Sumir hafa
ráðlagt gallaðgerð innan 48 klukkustunda frá
innlögn, þar sem þá megi finna gallsteina fasta
í ampulla Vateri í allt að 63% tilfella (17).
Aðrir halda því fram, að svo bráð aðgerð
auki dánartíðni og ráðleggja gallaðgerð
í sömu sjúkrahúslegu eftir að brisbólgan
hefur hjaðnað, nema sjúklingi versni á
lyflæknismeðferð (6,16,18,19). Þannig megi
forða sjúklingi bæði frá skeifugamarskurði
(duodenotomiu) og skeifugamartotuskurði
(papillotomiu) því fastir steinar í ampulla
Vateri finnast einungis í 5% sjúklinga með
þessu móti (18). Flestir ráðleggja því nú
gallaðgerð í sömu legu (6,16,18,19). Hefur
sú stefna verið ríkjandi á Borgarspítalanum
síðustu árin. Aðferð þessi er talin stytta
legutíma um 50% (20). Athygli er vakin
á því, hve fáir greinast með brisbólgu af
völdum áverka eða aðgerðar þrátt fyrir að
Borgarspítalinn sé eitt aðalslysasjúkrahús
landsins. Skýring á því gæti þó verið sú, að
skráning brisbólgu kunni að vera ábótavant
við fjöláverka.
Sjö sjúklingar dóu, flestir úr gallsteinatengdri
brisbólgu, er það tæplega 5% dánartíðni.
Þessi dánartala er fremur lág og endurspeglar
ef til vill að nokkm, að greining byggðist
ekki eingöngu á lágmarks amýlasagildum
og eru því kannski mildari tilfelli tekin
með. Dánartíðni getur farið allt upp í um
15% (1-4). I nýlegri, ítarlegri rannsókn frá
Skotlandi á dauða allra þeirra sem létust úr
bráðri brisbólgu á 10 ára tímabili, 1974-1984,
kom fram að af 126 sjúklingum greindust
47% ekki fyrr en við krufningu (3). Hjá
þessum sjúklingum voru gallsteinar ástæða
í 30% tilfella, áfengi í 15%, aðrar orsakir
í 15% og loks óþekktar orsakir í 38% (3).
Dánartíðni féll frá 14.9% fyrri fimm árin niður
í 10.8% seinni helming tímabilsins. Þó var
dánartalan óbreytt hjá þeim 73 sjúklingum,
þar sem bráð brisbólga greindist í lifanda lífi
(3). Lækkun á dánartíðni þeirra sem höfðu
gallsteinabrisbólgu, var rakin til bráðrar
gallaðgerðar (3).
Vissir forspárþættir hafa verið kannaðir
tölfræðilega í fram- og afturvirkum
rannsóknum í því skyni að finna sem fyrst
þá sjúklinga, sem fá eða hafa alvarlega
bráða brisbólgu, sem kemur fyrir í allt að
20% tilfella og hefur í för með sér háa
dánartíðni (80%) (21-23). Tvær þeirra byggja
á blóðrannsóknaþáttum (21,22) en ein á
klínískum einkennum (23) við innlögn (21)
eða innan tveggja sólarhringa (21-23) (sjá
töflu IV). Hinir marktæku forspárþættir
Table IV. Objective prognostic factors comprising the
Ranson (21) and Glasgow (22) multiple factor scoring
systems.
Ranson* Glasgow
On admissiun: Within 48 hours:
Age > 55 years WCC > 16000/mm3 LDH > 600 units/l AST > 120 units/l Glucose > 10 mmol/l Albumin < 32 g/l WCC > 15000/mm3 LDH > 600 units/l AST/ALT > 200 units/l Glucose > 10 mmol/l Calcium < 2 mmol/l Urea > 16 mmol/l PO; < 60 mm Hg
Within 48 hours:
Haematocrit fall > 10% Urea rise > 0.9 mmol/l Calcium < 2 mmol/l PCO; < 60 mmHg Base deficit > 4 m Eq/I Fluid sequestration > 6000 ml
Either scoring system three or more factors positive=severe disease.
Ranson* factors modified to equivalent Sl or local units.