Læknablaðið - 15.08.1995, Page 26

602
LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
hafsmeðferðar (7,9,14). Eins og við var að
búast voru ræktanir þó oftar jákvæðar (79%)
en Gramslitanir á mænuvökva (56%, p<0,01).
Pótt Gramslitun sé neikvæð er mikilvægt að
hefja lyfjagjöf strax, sé grunur um heilahimnu-
bólgu af völdum baktería. Núorðið er slík upp-
hafsmeðferð nánast í öllum tilvikum veitt með
cefalósporíni af þriðju kynslóð.
Sökkmælingar gáfu litlar upplýsingar, svo
jöfn var dreifing gildanna. Hvítkornum í blóði
hafði oftast fjölgað. Hvítkornafæð er þekkt
sem eitt af upphafseinkennum mikilla yfir-
þyrmandi sýkinga (19) þó svo að hvítkornum
fjölgi verulega eftir fyrsta sólarhringinn. Dán-
artala þeirra sem voru í upphafi með fá eða
eðlileg hvítkorn var hærri en heildardánar-
tíðni.
Flestir sjúklinganna voru með hvítkorn í
mænuvökva >100xl06/l, en þó voru hvítkorn
15% færri en þetta, það er nær gildum sem
teljast fremur einkenna heilahimnubólgu af
öðrum orsökum en bakteríum.
Nær aldrei er ástæða til tölvusneiðmynda-
töku (TS) á undan mænustungu hjá sjúklingum
sem grunaðir eru um bráða heilahimnubólgu af
völdum baktería, og mikilvægt að slíkar vanga-
veltur tefji ekki rétta meðferð, enda fáir eða
engir sýklar sem eru jafn fljótir að leggja full-
orðið hraust fólk að velli og meningókokkar. I
undantekningartilvikum getur þó verið þörf á
tölvusneiðmyndatöku strax, sé sjúklingurinn
með einkenni um mjög hækkaðan innanbasts-
þrýsting eða hliðlæg taugaeinkenni (1). Veru-
legar breytingar sjást þó sjaldnast á tölvusneið-
myndum af sjúklingum með heilahimnubólgu.
Hlutverk tölvusneiðmyndatöku er því umdeilt
og ítreka ber nauðsyn þess að hefja lyfjameð-
ferð áður en tölvusneiðmyndataka er gerð, ef
sjúklingar koma inn með bráð taugakerfisein-
kenni (11). Vitað er með vissu að í okkar rann-
sókn voru 14 tölvusneiðmyndatökur teknar við
innlögn en 11 einhverjum dögum síðar.
Upphafsmeðferð heilahimnubólgu í þessari
könnun ber þess glögglega merki að á tímabil-
inu komu cefalósporín af þriðju kynslóð til sög-
unnar og hefur notkun þeirra vaxið jafnt og
þétt þó svo að dánartíðni hafi haldist óbreytt.
Á sama tíma hefur dregið úr notkun peni-
cillínsambanda, enda þótt algengasti sýkillinn
sé enn næmur fyrir þeinr.
Til umræðu hefur verið hvort notkun cefaló-
sporína af þriðju kynslóða sé óhófleg, þegar
tekið er mið af því annars vegar að önnur lyf og
lyfjasamsetningar eru enn virk gegn helstu
sýklunum og hins vegar að ceftríaxón er um
sjöfalt dýrara en til dæmis penicillín og
ampicillín. Hefðbundin upphafsmeðferð hefur
lengi verið ampicillín og klóramfeníkól hjá
börnum og ungu fólki, og annaðhvort ampicill-
ín eða penicillín hjá eldra fólki (3). Hefur það
ákvarðast af algengustu orsakavöldum í hverj-
um aldurshópi, en tilmæli hafa víða komið
fram um að breyta þessari upphafsmeðferð
(20), meðal annars hér á landi (21). Staðfesta
þær niðurstöður sem hér eru kynntar að svo
hefur orðið. Ástæða þessa er vaxandi ónæmi
algengra orsakavalda heilahimnubólgu gegn
þessum lyfjum, þó meningókokkar hérlendis
haldi enn næmi sínu gagnvart penicillíni. Hins
vegar hefur algengi penicillínónæmis meðal
pneumókokka vaxið mjög undanfarið (22) og
eru nú um fjórði til fimmti hluti allra pneumó-
kokka sem hérlendis greinast ónæmir fyrir
penicillíni, þar af eru yfir 80% fjölónæmir
(23,24). Enn hefur þó slíkur stofn ekki greinst í
heilahimnubólgu hérlendis. Farið er að gæta
vaxandi ónæmis H. influenzae gegn ampicillíni
og klóramfenikóli (25). Sex sjúklingar í þeirri
könnun sem hér er kynnt reyndust vera með
heilahimnubólgu af völdum H. influenzae og
tveir af völdum Enterobacteriaceae. Því virðist
full ástæða vera til að mæla með cefalósporíni
af þriðju kynslóð til upphafsmeðferðar heila-
himnubólgu, þar til niðurstöður ræktunar og
næmisprófa liggja fyrir. Rétt er að nota jafn-
framt ampicillín hjá eldra fólki vegna mögu-
leika á sýkingum af völdum L. monocytogenes
í þeim aldurshópi, en átta slík tilvik greindust í
þessari athugun.
Meginmeðferð á meningókokkum og pneu-
mókokkum breyttist lítið á rannsóknartímabil-
inu, því langflestir sjúklinga fengu penicillín
þegar ræktanir lágu fyrir.
Líklegt er að fjölskyldum hafi verið veitt
sýklalyfjameðferð oftar en í þeim 18 tilfellum
þar sem þess var getið. Mælt er með notkun
rifampíns eða quinólóna sem varnarmeðferð
fyrir nánustu aðstandendur eftir smit af völd-
um meningókokka og H. influenzae, en einnig
fyrir þá sem hafa endurlífgað sjúkling með
munn við munn aðferðinni (23). Þó er ekki
ráðlagt að ófrískar konur taki rifampín eða
quinólón (23,27), og má beita ceftríaxóni hjá
þeim í þessu skyni.
Sterum var beitt hjá rúmlega fjórðungi sjúk-
linga. Dánartala þeirra var mun hærri en hinna