Læknablaðið - 15.11.1997, Blaðsíða 26

738
LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
Meðal 11 hómósystínmigusjúklinga af mjög
blóðblönduðum ísraelskum og palestínskum
ættum höfðu sex fengið blóðsega í bláæðar eða
slagæðar (102). Fyrir utan háa tHcy höfðu allir
sex sjúklingarnir blóðstorkuþátt V Leiden
(102) , það er stökkbreytingu á blóðstorkuþætti
V sem leiðir til viðnáms gegn virku prótíni C og
hindrar þannig blóðþynningaráhrif prótíns C
(103) . Þessi útkoma ísraelsku rannsóknarinnar
vakti spurningar varðandi sjálfstæði tHcy sem
áhættuþáttar bláæðasega. Hollenska rann-
sóknin er þó ekki ein um að styðja sjálfstæði
tHcy í þessu sambandi. Þannig greinir ítalskur
hópur frá því að meðal 307 blóðsegasjúklinga
hafi bæði hækkuð tHcy og blóðstorkuþáttur V
Leiden fundist hjá 3,6% sem ekki er marktækt
hærra en hjá almennu þýði (104). Auk þess
hafa aðrir séð bláæðasega hjá hómósystín-
migusjúklingum með eðlilegan blóðstorkuþátt
V (105).
Skaðleg áhrif hómósysteins á æðar: Margar
klínískar rannsóknir og dýratilraunir hafa
verið framkvæmdar í þeim tilgangi að varpa
ljósi á tengslin milli hómósysteins og æðasjúk-
dóma. Þó sýnt hafi verið fram á samband
hómósysteins við ýmsar truflanir á blóðstorkn-
un og starfsemi æðaþels hefur ekki tekist að
setja fram heilsteypta kenningu um hið skað-
lega ferli (3,106). Rétt er að taka fram að klín-
ískar rannsóknir á þessu sviði hafa oftast verið
gerðar á hómósystínmigusjúklingum og í dýra-
tilraunum hafa oft verið notaðir stórir skammt-
ar af hómósysteini.
Harker og samstarfsmenn settu fyrst fram
tilgátuna um skaðleg áhrif hómósysteins á æða-
þel og hefur ýmislegt orðið til að styðja hana.
Harker sá æðaþelslos hjá bavíönum sem fengið
höfðu hómósysteinþíólaktóndreypi (107,108).
Einnig hefur verið sýnt fram á að hómósystein-
þíólaktón í æti veldur skemmdum á æðaþels-
frumum í ræktun (106). Hómósysteinþíólaktón
er afleiða hómósysteins sem einkum myndast
við háa tHcy (109). Frá hómósysteinþíólaktoni
berst hómósystein til prótína (homocysteinyl-
ation) og gæti þannig verið tengiliður þess við
æðaveggi eða umbreytt lágþéttnifituprótíni
(109).
Myndun frírra þíólsambanda (thiols) virðist
auðvelda oxun lágþéttnifituprótína (110) en ox-
uð eða umbreytt lágþéttnifituprótín stuðla að
vexti frauðfrumna í æðavegg. Því mætti ætla að
þéttni hins fría, afoxaða forms hómósysteins
réði skaðanum en á móti því mælir að sú þéttni
virðist nokkuð stöðug og ekki í hlutfalli við
tHcy (111,112).
Við samanburð á einstaklingum með hækk-
aða tHcy og viðmiðunarhópi, sást að æðaþels-
háð æðavíkkun var skert hjá þeim fyrrnefndu
(113). Hæfileiki æðaþels til að stuðla að æða-
víkkun fer eftir aðgengi (bioavailability) að nit-
uroxíði (NO). Það virðist minnkað hjá ein-
staklingum með hækkaða tHcy vegna áhrifa á
rnyndun (114) og niðurbrot NO sem að hluta
má rekja til aukinnar oxunar á lágþéttnifitu-
prótíni (115,116).
Truflun á starfsemi æðaþels er talin vera eitt
fyrstu skrefa í meingerð æðakölkunar og gætu
ofangreind áhrif hómósysteins því skýrt tengsl
hækkaðrar tHcy og æðakölkunar. Hækkuð
tHcy virðist þó ekki síður og jafnvel enn frekar
stuðla að segamyndun. Til rnarks um það má
nefna samband við bláæðasegamyndun (sjá að
ofan) og skýrari tengsl við fylgikvilla og dánar-
tíðni af völdum æðakölkunar en útbreiðslu
hennar (73). Þessu til skýringar eru merki um
margháttaða galla á starfsemi blóðflagna og
storkuþátta (3). Sumar rannsóknir á hómósyst-
ínmigu hafa leitt í ljós aukna viðloðunarhæfni
(117) og stytta ævi (118) blóðflagna. Sýnt hefur
verið fram á ýmsar breytingar á arakídónsýru-
búskap sem aftur trufla starfsemi blóðflagna
(119). In vitro rannsóknir hafa sýnt að hómó-
systein eykur virkni blóðstorkuþáttar V (120)
en dregur úr virkni prótíns C (121). Þéttni blóð-
storkuþáttar VII er lækkuð hjá hómósystín-
migusjúklingum (122).
Aðgerðir til lækkunar á tHcy
Þegar hækkuð tHcy stafar af vítamínskorti
er að sjálfsögðu rétt að bæta úr skortinum.
Fjöldi rannsókna hefur sýnt að fólínsýra lækk-
ar tHcy jafnvel þó ekki sé fólínsýruskortur (3).
Gjöf 0,2 mg af fólínsýru á dag samsvarar lækk-
un á tHcy um 4 umól/L en sjaldan þýðir að gefa
hærri skammt en um það bil 1 mg (67). Sjúk-
lingar með nýrnabilun á lokastigi þurfa háan
skammt af fólínsýru (að minnsta kosti 5 mg) á
dag til að ná mestu mögulegu lækkun á tHcy
(30-40%) (123), í mörgum tilfellum þó án þess
að komast niður í eðlileg gildi (124). Há-
skammtameðferð með fólínsýru yfirvinnur þá
hindrun á endurmeþýleringu sem cýklósporín
virðist valda (125).
Umræða
Gamalkunnir áhættuþættir æðakölkunar