Læknablaðið - 15.11.1997, Blaðsíða 28

740
LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
skýra ekki öll tilfelli og því hefur leitinni að
nýjum skýringum verið haldið áfram. Fjöldi
rannsókna bendir til að hækkuð tHcy sé ein
slíkra skýringa. Sífellt fjölgar greinum sem
birtast um efnið og niðurstöðurnar eru áber-
andi samhljóða.
Ekki skiptir máli hvaða erfðagalli liggur að
baki hómósystínmigu; heilkenninu fylgir bæði
feykihá tHcy og mjög aukin hætta á æðasjúk-
dómi. Ennfremur virðist meðferð sem lækkar
tHcy draga úr hættunni á fylgikvillum æða-
kölkunar hjá þessunt litla sjúklingahópi (76).
Ekki leikur lengur nokkur vafi á tengslunr
vægrar hækkunar á tHcy við nýgengi fylgikvilla
æðakölkunar. Ahættuaukningin samfara
hækkandi tHcy gildi er samfelld og ekki hefur
fundist neitt öruggt neðra þröskuldargildi, en
það sama á við um kólesteról. Að baki þessum
fullyrðingum liggja niðurstöður úr fleiri tugum
rannsókna sem ýmist voru hannaðar sem þver-
skurðar-, tillfella-viðmiðunarhóps- eða fram-
skyggnar rannsóknir og sent langflestar sýndu
sjálfstæði hækkaðrar tHcy sem áhættuþáttar.
Líkt og gildir fyrir kólesteról er þekkingin á
skaðlegum áhrifum hómósysteins á æðavegg
vel samræmanleg æðakölkunarferlinu; klínísk-
ar athuganir og dýratilraunir benda til að
hómósystein valdi æðaþelsskemmdum og
stuðli að blóðstorknun. Næsta skref í þekking-
arleitinni er að kanna hvort lækkun á tHcy
dregur úr fylgikvillum æðakölkunar. Þar lýkur
samlíkingunni við þekkingu okkar á kólester-
óli því sýnt hefur verið fram á gagnsemi lyfja-
meðferðar sem lækkar kólesteról á sannfær-
andi hátt (126,127) en engar niðurstöður liggja
fyrir um áhrif tHcy-lækkandi meðferðar.
Mörgum spurningum varðandi hómósystein
er ósvarað. Rannsóknir beinast að flestu því
sem að hómósysteini lýtur en mestu varðar að
komast að hvort fólínsýrumeðferð dregur úr
framvindu æðakölkunar og blóðsegamyndun-
ar. Til að sýna fram á slík áhrif þarf stórar
framskyggnar meðferðarrannsóknir sem fylgja
þróun æðabreytinga og nýgengi fylgikvilla í
langan tíma. Mikið hefur verið fjallað um
nauðsyn þannig rannsókna (128-130) enda er
meðferðin sem um ræðir ódýr og áhrifarík. Ef
fólínsýrumeðferð reynist draga úr sjúkleika og
dánartíðni vegna æðasjúkdóma mun meðferð
væntanlega fyrst og fremst koma einstakling-
um með hækkaða tHcy til góða. Athyglin hef-
ur líka beinst að þeim möguleika að auka fólín-
sýruneyslu heilla þjóða til dæmis með því að
fólínsýrubæta kornmeti enda þarf ekki stóran
skammt til að ná verulegri lækkun á tHcy. Á
þann hátt má líka fyrirbyggja fósturmænu-
skaða af völdum fólínsýruskorts hjá mæðrum
(131,132). í janúar 1998 verður farið að fólín-
sýrubæta mjöl í Ameríku en þær framkvæmdir
hafa verið kallaðar stærsta tilraun sögunnar
(133). í þessu sambandi hafa mögulegar auka-
verkanir fólfnsýru verið dregnar fram í dags-
ljósið (134). Greinar sem birst hafa um auka-
verkanir fólínsýru hafa í mörgum tilfellum
fjallað um rannsóknir án samanburðarhópa
eða lýst einstökum tilfellum (134). Þó virðist
mega draga þá ályktun af fyrirliggjandi niður-
stöðum að við lágskammtameðferð sé ekki
ástæða til að hafa áhyggjur af öðru en seinkun á
greiningu vítamín B12 skorts (134).
Rétt er að minnast á rannsóknarniðurstöður
sem vakið hafa spurningar. Ekki hefur tekist
að skýra á viðunandi hátt sterkt samband tHcy
og ýmissa viðurkenndra áhættuþátta æðakölk-
unar, sem fram kom í stórri norskri athugun
(96). Einfaldasta skýringin er að sjálfsögðu sú
að æðakölkun valdi hækkun á tHcy en ekki
öfugt. Sú skýring gengur hins vegar í berhögg
við þunga sannanabyrði, einkum niðurstöður
framskyggnra rannsókna. TT arfgerð meþýl-
entetrahýdrófólat redúktasa fylgir minnkuð
hvatavirkni og hækkuð tHcy einkum ef fólín-
sýrustyrkur er í lægra lagi (87). Ef hómósystein
stuðlar að æðakölkun hefði mátt búast við að
arfgenga breytingu sem þessa væri oftar að
finna meðal fórnarlamba æðakölkunar. Ekki
hefur tekist að sýna fram á að svo sé. Hins
vegar hafa upplýsingar um tHcy og/eða fólín-
sýrustyrk ekki alltaf fylgt upplýsingum um arf-
gerð og því mögulegt að nægjanlegar fólínsýru-
birgðir hafi dregið úr áhrifum TT arfgerðar á
tHcy. Þörf er á ítarlegri rannsóknum á þýðingu
TT arfgerðar.
Flestar rannsóknir á tengslum nýrnabilunar
og hómósysteinbúskapar hafa beinst að sjúk-
lingum með langt gengna nýrnabilun (36). Það
er ástæða til að kanna þessi tengsl á breiðari
grundvelli því tHcy hækkar snemma í nýrnabil-
un. Skert nýrnastarfsemi er algeng meðal æða-
kalkaðra (73) og gæti að einhverju leyti skýrt
hækkaða tHcy hjá þessum markhópi hómó-
systeinrannsókna. tHcy blóðskilunarsjúklinga
sýnir viðnám gegn fólínsýrumeðferð (124).
Hugsanlega gildir sama fyrir einstaklinga með
vægari skerðingu á nýrnastarfsemi. Þessi hóp-
ur gæti því verið erfiðari í meðferð en þeir sem