Læknablaðið - 15.02.2008, Blaðsíða 14

FRÆÐIGREINAR
BRÁÐAR KRANSÆÐAR
meðferð (5, 6). Því lengra sem líður frá því blóð-
segi stíflar kransæð þar til blóðflæði kemst aftur
á því meiri líkur eru á að vinstri slegill skemmist
varanlega, samdráttarhæfni skerðist og fylgikvill-
ar eins og hjartabilun, takttruflanir og dauði fylgi í
kjölfarið (8,9,14). Því er lögð svo gríðarleg áhersla
á tafarlaus viðbrögð (15).
I rannsókn þeirri sem hér er kynnt liðu að með-
altali aðeins 47 mínútur frá því sjúklingur með
hjartadrep með ST hækkun kom á spítalann þar
til aðgerð hófst (door-to-needle time). Aðeins í 6%
tilfella leið lengri tími en 90 mínútur sem eru hin
alþjóðlegu viðmiðunarmörk (5,6). í samræmi við
þessi skjótu viðbrögð var dánartíðni þeirra sem
ekki voru annaðhvort í losti við komu eða höfðu
verið endurlífgaðir eftir hjartastopp aðeins 1,7% (2
sjúklingar) og meðallegutími á sjúkrahúsinu mjög
stuttur (5,5 dagar).
Niðurstöður umfangsmikilla meðferðarpróf-
ana (randomized controlled trials) hafa sýnt
að bráð kransæðaþræðing með víkkun (PCI)
skilar enn betri árangri í meðferð við STEMI en
segaleysandi meðferð séu viðbrögð skjót (14, 16).
Áætlað hefur verið að meðhöndlun 50 sjúklinga
með PCI í stað blóðsegaleysandi meðferðar bjargi
einu mannslífi, forði tveimur sjúklingum frá lífs-
hættulegum aukaverkunum (heilablóðfalli eða
endurtekinni kransæðastíflu) og komi í veg fyrir
eina meiriháttar blæðingu. PCI lækkar dánartíðni í
samanburði við segaleysandi meðferð með hvaða
lyfjategund sem er og spítaladvöl styttist (5, 6).
Klínískar leiðbeiningar austan hafs og vestan (5,6,
15) mæla með PCI sem fyrstu meðferð við bráðri
kransæðastíflu með ST-hækkun að eftirtöldum
skilyrðum uppfylltum:
1) Að tími frá komu sjúklings á sjúkrahús þar
til aðgerð getur hafist er undir 90 mínútum (door-
to-needle time)
2) Ef minna en ein klukkustund er milli þess að
segaleysandi meðferð geti hafist þar til unnt er að
byrja hjartaþræðingu
3) Að læknir sem framkvæmir aðgerðina geri
fleiri en 75 kransæðavíkkanir á ári
4) Að á viðkomandi sjúkrahúsi séu gerðar að
minnsta kosti 36 bráðar kransæðaþræðingar á ári.
Sérstaklega er mælt með bráðri kransæða-
þræðingu í stað segaleysandi meðferðar hjá
áhættusjúklingum, svo sem sjúklingum í losti.
Einnig ef frábending er gegn segaleysandi með-
ferð, til dæmis nýafstaðin skurðaðgerð. Áhersla er
lögð á skilvirka verkferla, að mönnun bráðadeilda
utan dagvinnutíma sé nægileg til að tryggja skjóta
greiningu og að starfsfólk bráðadeildar geti kallað
út þræðingarvaktina. Ef töf yfir 90 mínútur er fyr-
irsjáanleg er ráðlegt að nota frekar segaleysandi
meðferð (7,12,15).
Helstu hindranir í vegi þess að allir sjúklingar
með kransæðastíflu og ST-hækkun geti fengið
þessa meðferð er langur flutningstími til þess spít-
ala sem hefur tök á að bjóða upp á bráðar krans-
æðaþræðingar. I hinum stóra heimi þurfa sjúkling-
ar með kransæðastíflu og ST-hækkun oft að bíða
óhóflega lengi eftir kransæðaþræðingu eftir komu
á sjúkrahús (16,18). Jafnvel á hinum tæknivæddu
Vesturlöndum er einungis hægt að bjóða 20-30%
sjúklinga upp á slíka meðferð innan ráðlagðra
tímamarka vegna þess hve fáir spítalar hafa að-
stöðu til hjartaþræðinga og þess hve flutningstími
er oft langur (8). I nýlegri rannsókn í Kanada kom
í ljós að aðeins 35,5% sjúklinga voru meðhöndlaðir
innan hinna ráðlögðu tímamarka og aðeins 8%
ef flytja þurfti sjúklinginn milli spítala (19). Tafir
urðu einnig ef sjúklingur kom á sjúkrahús utan
dagvinnutíma.
Þótt síðkomin meðferð geti gert gagn með því
að draga úr endurmótun (remodeling) vinstri
slegils og með því að draga úr tilhneigingu til
takttruflana (20) skiptir þó hver mínúta máli þegar
sjúklingur með hjartadrep með ST-hækkun bíður
eftir bráðri kransæðaþræðingu. Aðeins líða 20
mínútur frá því kransæð lokast þar til vöðvafrum-
ur hjartans byrja að deyja og beint samband er
milli þess hve lengi kransæð er lokuð og þess hve
umfangsmikið drep hlýst af lokuninni (20).
Þess verður þó að geta að birst hafa aðvörunar-
orð gegn því að ofuráhersla sé lögð á mælistiku
eins og tíma að víkkun (21). Mikill flýtir getur
leitt til óðagots, ófullnægjandi yfirvegunar á
mismunagreiningum eins og flysjun ósæðar og
til þess að ST-hækkun sé ofgreind á vettvangi.
Allt eru þetta klassísk vandamál og ekki ein-
skorðuð við bráða kransæðastíflu og mæla ekki
í mót skjótum viðbrögðum við því vandamáli.
Hinn góði árangur hér á landi bendir til þess að
skipulag þessarar þjónustu sé í aðalatriðum í lagi.
Þar skipta allir hlekkir þjónustunnar máli sem og
þekking og viðbrögð almennings við einkennum
bráðrar kransæðastíflu (22). Stærsti vandinn snýr
að dreifbýlinu þar sem um langan veg þarf að
fara til að sækja þjónustu á borð við kransæða-
þræðingu. Þótt höfuðmarkmið sé að meðhöndla
sem flesta sjúklinga með bráða kransæðastíflu og
ST-hækkun með kransæðavíkkun kemur oft upp
erfitt val milli þeirrar meðferðar og segaleysandi
meðferðar þegar fyrirsjáanlegur er langur flutn-
ingstími á Landspítala og einkenni hafa staðið
stutt. Mesti ávinningur af segaleysandi meðferð í
slíkum tilfellum er þegar unnt er að opna stíflaða
kransæð aðeins 60-90 mínútum eftir að einkenni
hefjast (23). Hin almennu tímaviðmið alþjóðlegra
klínískra leiðbeininga eiga því ágætlega við. Ef
unnt er að koma sjúklingnum á þræðingarstofu
106 LÆKNAblaðið 2008/94