Læknablaðið - 15.02.2008, Blaðsíða 55

U M R Æ Ð U R 0 G FRÉTTIR
NEYÐARBÍLL í REYKJAVÍK
Breytingar á bráðaþjónustu
í Reykjavík
Davíð O. Arnar
davidar@tandspitali.is
Það hefur varla farið framhjá neinum að nýlega
voru kynntar veigamiklar breytingar á bráðaþjón-
ustu utan sjúkrahúsa á höfuðborgarsvæðinu.
Um er að ræða breytingar á starfssviði læknis á
neyðarbíl en læknir hefur fylgt bílnum í nær þrjá
áratugi. Bráðatæknar (paramedics) sem hafa hlot-
ið sérþjálfun í viðbrögðum við bráðum uppákom-
um taka nú að sér að manna framvarðarsveitina.
Þótt læknir fylgi ekki lengur neyðarbíl í öll útköll
stendur áfram til að hann sinni vandasamari verk-
efnum. Nauðsyn þess verður metin í hverju tilfelli
og læknirinn þá ferjaður á vettvang frá slysa- og
bráðadeild Landspítalans í Fossvogi. Samskipti
milli slysa- og bráðadeildar og bráðatækna í
útkalli verða bætt með ýmsum hætti. Efling
samskipta er mjög mikilvægur liður í þessum
breytingum. A sama tíma er ætlunin að styrkja
starfsemi bráðalækninga á slysa- og bráðadeild
með aukinni viðveru reynds læknis. Eins og búast
mátti við eru skiptar skoðanir um ágæti þessara
breytinga.
Það eru til nokkrar mismunandi útfærslur á
skipulagi neyðarþjónustu sjúkrabifreiða. í meg-
indráttum eru þó tvö mismunandi módel lögð
til grundvallar neyðarþjónustu, annars vegar
svokallað Franco German system (FGS), þar sem
læknir mannar sjúkrabifreið ásamt bráðatækni
og/eða sjúkraflutningsmanni (1). Hins vegar er
um að ræða það sem er kallað Anglo American
system (AAS) þar sem bráðatæknar gegna lykil-
hlutverki en eru í góðu sambandi við bráðalækni
sem er yfirleitt staddur í fjarskiptamiðstöð bráða-
móttöku (1).
Það eru kostir og gallar við bæði kerfin. FGS
býður upp á möguleika á sérhæfðari læknismeð-
ferð á staðnum, eins og til dæmis við slys eða end-
urlífgun, mati á þörf fyrir sérhæfð hjartalyf, auk
annarra inngripa. Þessi nálgun hefur stundum
verið kölluð stay and play. Á hinn bóginn getur
þetta stundum leitt til þess að flutningur sjúklings
á sjúkrahús dregst en þar er hægt að veita enn
sérhæfðari meðferð. Ávinningur af FGS kann að
vera meiri þar sem flutningstími á sjúkrahús er
lengri. Bráðalæknisfræði sem sérgrein virðist ekki
vera jafn vel þróuð í Evrópu og í Bandaríkjunum.
Þannig eru læknar sem manna sjúkrabifreiðar í
Evrópu oft með aðra sérmenntun eins og svæf-
ingalækningar, lyflækningar, barnalækningar og
skurðlækningar. Bráðalækningar sem sérgrein
eru þó að sækja fram í vaxandi mæli í Evrópu og
kann það að leiða til að breytingar verði á mönnun
sjúkrabifreiða á næstu árum.
Hvað AAS-kerfið varðar þá virðist það ekki
síst vera tilkomið vegna efnahagslegra ástæðna
og vöntunar á læknum til að sinna þessu verkefni.
Á sjöunda og áttunda áratug síðustu aldar var
ekki óalgengt að læknar sinntu neyðartilvikum,
sérstaklega alvarlegum slysum og hjartastoppum,
utan sjúkrahúsa í Bandaríkjrmum. Með frekari
þróun sjúkraflutninga var síðan tekin ákvörðun
um að fýsilegt væri að fela þjálfuðum staðgengl-
um þeirra (bráðatæknum) þetta hlutverk. Talið
var að sjúklingum, ekki síst þeim sem lent höfðu í
alvarlegum slysum, væri best borgið ef eingöngu
lykilverk til að gera sjúkling stöðugan til flutnings
væru framkvæmd á staðnum en lögð áhersla á að
hann kæmist sem allra fyrst á sjúkrahús. Horfur
sjúklings voru taldar þeim mun betri því fyrr
sem hann kæmist á sjúkrahús. Gagnstætt stay
and play hugmyndafræði FGS hefur þessi nálgun
stundum verið kölluð scoop and run. Sums staðar
innan AAS-kerfisins hefur verið mögulegt að fá
bráðalækna á staðinn ef þörf krefur, til dæmis við
hópslys. Það er hins vegar meginstefnan í því kerfi
að bráðalæknirinn nýtist best innan sjúkrahússins
þar sem vissulega eru næg verkefni til staðar.
Eitt af lykilverkum áhafna sjúkrabifreiða við
alvarleg slys eða hjartastopp er að tryggja loftveg
sjúklings. Undir slíkum kringumstæðum er gjarn-
an reynd barkaþræðing. Barkaþræðing á vett-
vangi getur verið gríðarlega vandasöm. Árangur
barkaþræðinga virðist vera nokkuð breytilegur
eftir rannsóknum en misheppnuð barkaþræðing,
gjaman með þræðingu barkaslöngu í vélinda,
getur verið vandamál, bæði hjá bráðatæknum og
læknum (2, 3). Það getur að auki reynst, í vissum
tilfellum, mjög erfitt að framkvæma barkaþræð-
ingu hjá mikið slösuðum án svæfinga- eða vöðva-
slakandi lyfja. Þetta undirstrikar nauðsyn þess að
setja skýrar kröfur um þjálfun þeirra sem geta lent
í þeirri aðstöðu að framkvæma barkaþræðingu við
mismunandi aðstæður á vettvangi.
Árangur endurlífgunar utan sjúkrahúss á
íslandi hefur verið mjög góður (4). Ástæðurnar
eru eflaust nokkrar en óhætt er að fullyrða að
góð þjálfun áhafnar neyðarbílsins (þar með talið
læknisins) leiki þar stórt hlutverk. Eins og fyrr
segir stendur til að læknir fari áfram á vettvang í
LÆKNAblaðið 2008/94 147