Læknablaðið - 15.09.2009, Page 19

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
Enduraðgerðir vegna blæðinga
eftir opnar hjartaskurðaðgerðir
á Islandi
Njáll Vikar
Smárason1
læknanemi
Hannes
Sigurjónsson2
deildarlæknir
Kári Hreinsson3
svæfingarlæknir
Þórarinn
Arnórsson2
brjóstholsskurðlæknir
Tómas
Guðbjartsson12
brjóstholsskurðlæknir
Lykilorð: blæðingar,
enduraðgerðir,
opnar hjartaaðgerðir,
kransæðahjáveituaðgerð,
lokuskiptaaðgerð, fylgikvillar,
blóðgjafir, lífshorfur.
’Læknadeild HÍ, 2hjarta-
og lungnaskurðdeild,
3svæfinga- og
gjörgæsludeild
Landspítala.
Fyrirspurnir og bréfaskipti:
Tómas Guðbjartsson,
hjarta- og
lungnaskurðdeild
Landspítala
Hringbraut, 101 Reykjavík.
tomasgud@landspitali. is
Ágrip
Tilgangur: Að kanna tíðni og árangur endurað-
gerða vegna blæðinga eftir opnar hjartaaðgerðir á
íslandi á sex ára tímabili.
Efniviður og aðferðir: Sjúklingar >18 ára sem
gengust undir enduraðgerð vegna blæðinga eftir
opna hjartaskurðaðgerð á tímabilinu 2000-2005
voru fundnir eftir tveimur aðskildum skrám.
Skráðar voru ýmsar breytur, svo sem lyf sjúklings
fyrir aðgerð, blóðgjafir, fylgikvillar og legutími.
Niðurstöður: Alls voru gerðar 103 enduraðgerðir
sem er 8% hjartaaðgerða á tímabilinu. Þriðjungur
sjúklinganna var á acetýlsalicýlsýru og átta á
klópídógreli síðustu fimm dagana fyrir aðgerð.
Meðalblæðing í upphafi enduraðgerðar var
1523 ml og á fyrsta sólarhring 3942 ml (bil 690-
10.740 ml). Helmingur sjúklinganna var tekinn í
enduraðgerð innan tveggja klukkustunda og voru
samtals gefnar 16,5 einingar af rauðkornaþykkni,
15,6 af blóðvökva (plasma) og 2,3 sett af
blóðflögum. Helstu fylgikvillar eftir aðgerð voru
hjartsláttaróregla, fleiðruvökvi sem þurfti að tæma
út, hjartadrep og sýking í bringubeinsskurði.
Miðgildi legutíma var 14 dagar (bil 6-85), þar af
tveir dagar á gjörgæslu. Alls létust 16 sjúklingar
(15,5%) s30 daga frá aðgerð en 79,6% sjúklinganna
voru á lífi ári eftir aðgerð.
Ályktun: Tíðni enduraðgerða vegna blæðinga
(8%) er í hærra lagi hér á landi, án þess að
skýringin á því sé þekkt. Þetta er hættulegur fylgi-
kvilli sem lengir legutíma, eykur kostnað og getur
dregið sjúklinga til dauða.
Inngangur
Opnar hjartaskurðaðgerðir hafa verið fram-
kvæmdar á íslandi í rúma tvo áratugi og í lok
ársins 2008 höfðu alls farið fram rúmlega 4200
aðgerðir hér á landi. Kransæðahjáveituaðgerðir
eru langalgengastar (76%) en þar á eftir koma
ósæðarlokuskipti (8%) og ósæðarlokuskipti ásamt
kransæðahjáveituaðgerð (7%). Aðrar hjartaað-
gerðir eru fátíðari, svo sem míturlokuskipti (1,1%)
og aðgerðir vegna ósæðargúla (2%).'
Hjartaskurðaðgerðum fylgir viss áhætta og
má gera ráð fyrir að 2-4% sjúklinga lifi ekki af
aðgerðina.2 I samanburði við minni aðgerðir eru
fylgikvillar tíðir og sumir þeirra lífshættulegir,
svo sem hjarta- og nýmabilun, heilablóðfall eða
sýkingaríbringubeinsskurði.3Hjartsláttartruflanir,
hjartadrep, lungnabólga og yfirborðssýkingar eru
þó mun algengari fylgikvillar en afleiðingar þeirra
ekki jafnalvarlegar fyrir sjúklinginn.3
Blæðing er algengur fylgikvilli þessara aðgerða,
meðal annars vegna þess að við aðgerðimar er
blóðið þynnt með heparíni. Auk þess veldur
snerting blóðsins við leiðslur hjarta- og lungna-
vélar truflun á starfsemi blóðflagna og storku-
kerfis. Loks geta lyf sem sjúklingarnir taka
haft letjandi áhrif á blóðflögur (til dæmis
acetýlsalicýlsýra og klópídógrel) og storkukerfi
(til dæmis warfarín). í flestum tilvikum er um
vægar blæðingar að ræða sem stöðvast af sjálfu
sér á fyrstu klukkustundunum eftir aðgerðina.
Alvarlegar blæðingar koma þó oft fyrir eða í
allt að fimmtungi tilfella.4 Er þá reynt að örva
blóðstorku með því að gefa blóðvatn eða blóð-
flögur, en einnig lyf eins og tranexamsýru eða
jafnvel einstaka storkuþætti líkt og fíbrínógen.5
f 2-6% tilfella dugar þessi meðferð ekki til og er
þá gripið til enduraðgerðar og þess freistað að
stöðva blæðinguna. Við enduraðgerðina finnast
oft orsakir blæðingarinnar, svo sem óþéttar
æðatengingar eða leki frá æðagræðlingum. í
þriðjungi tilfella finnst hins vegar engin skýring á
blæðingunni og er hún þá oftast rakin til truflunar
á storkukerfi sjúklingsins án þess þó að hægt sé að
sýna fram á sérstaka truflun.6
Dánarhlutall er umtalsvert aukið hjá sjúklingum
sem þurfa að fara í enduraðgerð vegna blæðingar,
eða 10-22% samkvæmt erlendum rannsóknum.7'
10 Einnig er tíðni fylgikvilla aukin og sama á við
kostnað, bæði vegna lengri legutíma og dýrra
blóðgjafa.7'9'12
Hér á landi hafa verið birtar fáar rannsóknir
á árangri hjartaaðgerða.13 Til dæmis er tíðni
alvarlegra blæðinga og enduraðgerða af þeirra
LÆKNAblaðið 2009/95 567