Læknablaðið - 15.03.2012, Blaðsíða 48

LYFJASPURNINGIN
Angíótensín ll-viðtakahemlar eða
angíótensín-breytihvatahemlar?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S.
Björnsson
meltingarlæknir og
formaður lyfjanefndar
Landspítala
einarsb@1andspitali.is
Höfurtdar taka fúslega við athugasemdum
frá lesendum um pistlana og önnur lyfjatengd efni.
Nýlega barst okkur bréf frá lyf- og öldr-
unarlækni með tillögu um að fjalla um
notkun á angíótensín-breytihvatahemlum
(ACE-hemlum) og angíótensín II-viðtaka-
hemlum (ARB) hér á landi.
I bréfinu segir:
Ég kom úr sérnámi fyrir þrernur árum og mér
fannst alveg sláandi hvað læknar hér nota
ARB-lyfin semfyrsta val. Samkvæmt öllu sem
ég lærði eru miklu fleiri rannsóknir sem sýna
fram á góða litkomu með ACE-hemlum. Ég
varfegin þegar ákvörðun var tekinfyrir u.þ.b.
tveimur árum að borga einungis ódýrasta lyfið
í nokkrum lyfjaflokkum, s.s. prótónpumpu-
hemlum og statínlyfjum. Hins vegar er ennþá
verið að borga með ódýrustu ARB-lyfjum þótt
þau séu mun dýrari en ACE-hemlar og hafi (að
því sem ég best veit) ekki eins mikið afrann-
sóknum á bak við sig. í mörgum öðrutn löndum
má einungis skrifa upp á ARB þegar sjúklingur
hefur sýntfram á óþol á ACE-hemlum (eða í
sérslökum tilfellum, s.s. mikilli proteinuriu).
Angíótensín II viðtakahemlar (ARB) og
angíótensín-breytihvatahemlar (ACE-
hemlar) verka, eins og nöfn þeirra benda
til, á sama kerfið í líkamanum, renín-
angíótensín-kerfið. ACE-hemlar hamla
breytingu á angíótensín I í angíótensín II
en ARB hamla því að angíótensín II teng-
ist angíótensín-viðtökum. Eins og segir í
erindi læknisins eru ACE-hemlar og ARB
talin hafa jafngilda blóðþrýstingslækkandi
verkun og vitað er að ACE-hemlar valda
frekar hósta sem aukaverkun heldur en
ARB.
Samkvæmt klínískum leiðbeiningum
landlæknis um meðferð við háum blóð-
þrýstingi hjá öldruðum eru ACE-hemlar
kjörlyf hjá sjúklingum sem eru með sykur-
sýki, próteinmigu, bilun í vinstri slegli
eða sem viðbótarlyf með þvagræsilyfjum.
Angíótensín II-viðtakahemlar eru val-
möguleikar í stað ACE-hemla ef sjúklingur
fær hósta.1 Þetta er í samræmi við SIGN-
leiðbeiningarnar skosku (sign.ac.uk) en í
þeim eru ACE-hemlar eða ARB fyrsta val
í meðferð á háþrýstingi hjá sjúklingum
sem eru yngri en 55 ára þannig áð ACE-
hemill er fyrsta val og ARB ef sjúklingur
þolir ekki ACE-hemiI. Hjá sjúklingum
eldri en 55 ára eru kalsíumgangablokkar
eða thíasíð-þvagræsilyf fyrsta val og síðan
ACE-hemill eða ARB eins og að ofan
greinir. SIGN byggja leiðbeiningar sínar
bæði á hagkvæmnisjónarmiðum og gagn-
reyndum gögnum í læknisfræði.
í yfirliti Cochrane frá 2008 eru blóð-
þrýstingslækkandi áhrif ARB metin
sambærileg við ACE-hemla í eðlislægum
háþrýstingi.2 Hjá Cochrane er nú í vinnslu
yfirlit yfir dánartíðni og sjúkdómsbyrði
ACE-hemla og ARB í háþrýstingi og einn-
ig á að skoða samanburð á ACE-hemlum
og ARB með tilliti til þess hvort meðferð
sé hætt vegna aukaverkana.
í yfirlitsgrein frá 2008 þar sem skoðaðar
voru rannsóknir sem báru saman ávinn-
ing og áhættu af ACE-hemlum miðað við
ARB hjá fullorðnum sjúklingum með eðl-
islægan háþrýsting (essential hypertensiori),
er dregin sú ályktun að báðir lyfjaflokk-
arnir hafi sambærileg áhrif á blóðþrýsting
og að hósti sé algengari aukaverkun af
ACE-hemlum en ARB.11 annarri yfirlits-
grein frá 2010 er fjallað um klínískar rann-
sóknir á ARB og ACE og vanda við að bera
þær saman vegna mismunandi þýðis með
misflóknar sjúkdómsmyndir.4
I nýrri kanadískri grein er fjallað um
aukna notkun á ARB á árunum 1996-2006
en á því tímabili jókst notkunin í Kanada
um 4000%. Reynt var að meta mögulegan
sparnað árið 2006 hefðu ávísanir á ARB
verið takmarkaðar og var mögulegur
sparnaður áætlaður 77 milljónir dollara.5
Þann 1. október 2009 tók reglugerð gildi
hér á landi er heimilar að sjúkratryggingar
taki einungis þátt í greiðslu á hagkvæm-
ustu pakkningum lyfja í þessum flokki
(ATC C09).
Arið 2009 var kostnaður sjúkratrygg-
inga vegna lyfja sem verka á renín-angíó-
tensín-kerfið rúmar 685 millj.kr en árið
2010 rúmar 277 millj.kr. sem er 60% lækk-
un á heildarkostnaði. Fjöldi einstaklinga
var svipaður milli ára.6 Sparnaðurinn
skýrist þó að hluta af því að verð lækkuðu
á ARB í kjölfar breyttrar greiðsluþátttöku.
Samantekt: Þau gögn sem við höfum
skoðað um notkun þessara lyfja styðja
leiðbeiningar um að ACE-hemlar séu
fyrsta val í meðferð háþrýstings umfram
ARB nema þegar um óþol er að ræða
vegna hósta sem er algeng aukaverkun.
Heimildir
1. Landlæknir. Klínískar leiðbeiningar. landlaeknir.is/
pages/126?query - febrúar 2012.
2. Heran BS, Wong MM, Heran IK, Wright JM. Blood
pressure lowering efficacy of angiotensin receptor
blockers for primary hypertension. Cochrane Database
Syst Rev 2008; 4: CD003822.
3. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR,
Patel UD, Patwardhan MB, ct al. Systematic review:
comparative effectiveness of angiotensin-converting
enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers
for treating essential hypertension. Ann Intem Med 2008;
148:16-39.
4. Böhm M, Baumhákel M, Mahfoud F, Wemer C. From
evidence to rationale: cardiovascular protection
by angiotensin II receptor blockers compared with
angiotensin-converting enzyme inhibitors. Cardiology
2010; 117:163-73.
5. Guertin JR, Jackevicius CA, Cox JL, Humphries K,
Pilote L, So DY, et al. The potential economic impact of
restricted access to angiotensin-receptor blockers. CMAJ
2011; 183: E180-6.
6. sjukra.is/media/frettabref-lyfjadeildar/13.-frettabref-
Lyfjadeildar.pdf - febrúar 2012.
180 LÆKNAblaðið 2012/98