Læknablaðið - 15.04.2013, Page 13

RANNSÓKN
Mynd 1. Tölvusneiðmynd (lilfelli #3) sem sýnir hvernig gangráðsvír hefur rofiðgat á Mynd 2. Mynd úr skurðaðgerð (tilfelli #4). ígegnum bringubeinsskurö sést hvernig
hægri slegil (ör). gangráðsvírinn hefur stungist ígegnum framvegg hægri slegils (ör).
leitt á bilinu 0,1-0,8% en hafa verður í huga að skilgreining rofs
getur verið breytileg milli rannsókna.6-9'13 Það var ekki markmið
okkar að rannsaka sérstaklega tíðni rofs eftir gangráðsísetn-
ingu á Islandi enda um tilfellaröð að ræða á aðeins fjögurra ára
tímabili. Hægt er þó að áætla tíðnina gróflega á þessu tímabili,
því samkvæmt skrám Landspítala og Sjúkrahússins á Akureyri
voru á þessum fjórum árum gerðar 1119 gangráðsaðgerðir, þar
af 104 með tímabundnum gangráð. Tíðni rofs var því í kringum
0,4% á þessum fjórum árum, sem er sennilega í hærra lagi þar
sem óvenjumörg tilfelli greindust árið 2009. Við kunnum ekki
skýringu á því af hverju svo mörg tilfelli greindust á því ári og er
sennilega um tilviljun að ræða. í einu tilviki var um tímabundna
gangráðsleiðslu að ræða sem þrædd var í gegnum nárabláæð hjá
fjölveikum sjúklingi sem fengið hafði meðferð með bólgueyðandi
sterum. I hinum tilfellunum fjórum var notast við skrúfleiðslur og
augljósir áhættuþættir rofs ekki til staðar.
A síðustu árum hafa skrúfleiðslur notið vaxandi vinsælda enda
auðvelt að koma þeim fyrir í hjartavöðvanum. Skrúfleiðslur eru
hins vegar stífari í endann en akkerisleiðslur1013 og hafa nokkrar
rannsóknir sýnt fram á hærri tíðni rofs.3'91013 Við bjargráðsaðgerðir
er yfirleitt hærri tíðni rofs en við gangráðsaðgerðir eða allt að 0,6-
5,2%,6'913 og skýringin talin vera þykkari og stífari vírar.6
Allir sjúklingarnir 5 höfðu einkenni sem rekja mátti til rofs á
hjartavöðvanum. I framskyggnri rannsókn Hirschl og félaga var
fylgst með 100 sjúklingum eftir gangráðsísetningu og sáust merki
um rof á tölvusneiðmyndum í 15% tilfella. Athyglisvert er að
flestir þessara sjúklinga voru án einkenna og ekki með greinan-
legar truflanir á starfsemi gangráðsins.6 Tveir okkar sjúklinga
greindust með rof eftir útskrift af sjúkrahúsi, annar tveimur sólar-
hringum frá aðgerð og hinn 33 mánuðum síðar. Hin þrjú tilfellin
uppgötvuðust í sömu sjúkrahúslegu en enginn hafði einkenni um
hjartaþröng. Erlendis hefur síðbúnum rofum verið lýst líkt og í
okkar rannsókn, oft í kjölfar gangtruflana eða vegna brjóstverkja
eða mæði910 Hjá fjórum okkar sjúklinga sáust truflanir í gang-
ráðsmælingu en í mörgum stærri rannsóknum er slíkum trufl-
unum lýst í flestum tilvika rofs. Enn eru ekki komnir á markað
gangráðar sem greina slíkar truflanir og vara sjúklingana við10 en
slíkur búnaður gæti komið á markað innan fárra ára.
I flestum rannsóknum eru rof algengari á hægri gátt en slegli
og er skýringin talin vera sú að veggur gáttarinnar er þynnri en
í sleglinum.6 í okkar rannsókn var þessu öfugt farið en aðeins
greindist eitt tilfelli með rofi á gátt. Staðsetning gangráðsvírs í
hjartanu getur haft áhrif á tíðni rofs, til dæmis er talið að vírar
á hliðarvegg gáttar orsaki frekar rof en þegar þeir eru festir á
gáttarskipt (septum).3
I þremur tilfellanna var saumað fyrir rofið í opinni aðgerð og
vírinn fjarlægður um leið. Tveir þessara sjúklinga höfðu töluvert
magn blóðs í gollurshúsi á hjartaómun og því talið öruggast að
gera aðgerðina í gegnum bringubeinsskurð. í þriðja tilfellinu
kom í ljós útbreiddur þriggja æða kransæðasjúkdómur og því
gerð hjáveituaðgerð um leið og gert var við rofið. í hinum tilfell-
unum tveimur var ekki gerð skurðaðgerð, en þess í stað var vírinn
dreginn á skurðstofu og vélindaómun notuð til að fylgjast með
blæðingu út í gollurshúsið. Auk þess var komið fyrir kera í goll-
urshúsinu og þannig fylgst með blæðingu. Þessari aðferð hefur
verið lýst áður91013 en rannsóknir á árangri hennar vantar. Ástæða
þess að vírarnir eru fjarlægðir á skurðstofu er að opna getur þurft
sjúklinginn tafarlaust ef blæðing er mikil.913 Vel gekk að fjarlægja
vírana með þessum hætti í báðum tilfellum og blæðing var óveru-
leg. Annar sjúklingurinn lést þremur dögum síðar á gjörgæslu
vegna lungnabólgu og öndunarbilunar. Dánarorsök var þó ekki
rakin beint til rofs á hjartanu en rofið getur þó hafa ýtt undir
veikindi sjúklingsins sem var með alvarlega hjartabilun áður en
gangráðnum var komið fyrir.
Styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún tekur til heillar þjóðar
en hér á landi eru allar gangráðsaðgerðir framkvæmdar á tveimur
sjúkrahúsum. Þetta minnkar líkur á því að tilfelli hafi gleymst en
notast var við 5 aðskildar skrár. Aðeins er um tilfellaröð að ræða
og veikleiki hversu stutt rannsóknartímabilið er.
Æskilegt væri að skrá fylgikvilla gangráðsaðgerða hér á landi,
þar á meðal rof, með framskyggnum hætti líkt og tíðkast víða
erlendis.
LÆKNAblaðið 2013/99 185