Dagblaðið Vísir - DV - 06.11.2015, Blaðsíða 14

Dagblaðið Vísir - DV - 06.11.2015, Blaðsíða 14
Helgarblað 6.–9. nóvember 201514 Fréttir Funahöfði 1 | 110 Reykjavík | Sími 567 4840 | www.bilo.is | bilo@bilo.is Komdu í BÍLÓ! AUDI A4 2,0 TDI nýskr. 06/2011, ekinn 127 Þ.km, diesel, sjálfskiptur. Verð 3.350.000. Raðnr.254336 FORD MONDEO GHIA 2.0 diesel nýskr. 11/2007, ekinn 154 Þ.km, dísel, 6 gíra. Verð 1.880.000. Raðnr.254262 BMW M3 E46 nýskr. 04/2003, ekinn 178 Þ.km, sjálfskiptur. Súpereintak, skoðar ýmis skipti! Verð 3.990.000. Raðnr.252703 M.BENZ C 220 CDI AVANTGARDE nýskr. 08/2011, ekinn 173 Þ.km, diesel, sjálfskiptur, facelift, led ljós, 7 gíra skipting. Verð 4.970.000. Raðnr.286548 AUDI Q7 3.0 TDI QUATTRO S-LINE nýskr. 09/2011, ekinn 83 Þ.km, dísel, sjálfskiptur. Einn eigandi. Verð 8.990.000. Raðnr.286545 Þú finnur bílinn á bilo.is Auglýstir bílar eru á staðnum Skráðu bílinn á bilo.is lingar gætu þá andað að sér en ekki út. Við það safnist loft í brjóstholi sem hefur áhrif á hjarta- og lungna- starfsemi. Talventlinum og öðrum búnaði sem Guðmundur var tengdur var hins vegar hent eftir að hann var úrskurðaður látinn og búið var um lík hans. Það var ekki óeðlilegt, því fram kom fyrir dómi að engan hafi órað fyrir því að andlát hans yrði að sakamáli og að um mikil- væg sönnunargögn gæti verið að ræða. Ventillinn hefði getað svarað því hvort til dæmis slímtappi hafi orsakað köfnun. Slímmyndun hefði getað sést á ventlinum, þó háð því hvar það safnaðist. Vaktarinn Meðal þess sem saksóknara var tíð- rætt um, samanber ákæru, var að Ásta hefði ekki gert nauðsynlegt öryggistékk á því hvort vaktari (e. monitor) við stæði Guðmundar hafi virkað sem skyldi. Ljóst ligg- ur fyrir að slökkt var á hljóði sem átti að vara við ef súrefnismettun færi niður fyrir tiltekið lágmark. Hin dularfulla þögn vaktarans er enn óútskýrð. Enginn sem kom fyr- ir dóminn kannaðist við að hafa átt við hann, hvorki slökkt á hljóðinu upphaflega né átt við hann að öðru leyti. Sigríður Bína Olgeirsdóttir hafði verið á dagvaktinni 3. október og hafði verið með Guðmund fyrstu tvo til þrjá dagana eftir að hann kom á gjörgæslu. Sigríður sagði að hún hefði aðeins getað gefið Ástu „snubbótt rapport“ við vaktaskipt- in, þegar Ásta kom á aukavaktina. Fram kom í máli hennar að slökkt hafi verið á viðvörunarhljóði á súrefnismettunarmælum vaktar- ans. Hún kveðst ekki hafa látið Ástu vita að slökkt væri á hljóðinu. Ekki hefði tíðkast þá að fara í markvisst öryggistékk heldur hafi bara verið farið beint að vinna og staðan tek- in jafnóðum. Nú væri annar háttur hafður á. „Þegar ég frétti að maðurinn hefði dáið hugsaði ég: Yfirsást mér þetta virkilega?“ sagði Sigríður og bætti við að það hafi ekki verið í hugsunarferlinu hjá sér að láta Ástu vita að slökkt væri á hljóðinu. Mikilvægi vaktarans kom ítrekað fram og lögð var mikil áhersla á tækið sem öryggisnet fyrir alla. Jafn- vel þó að gleymst hefði að tæma loftið úr belg Guðmundar þá hefði tækið gefið frá sér viðvörunarhljóð þegar súrefnismettun féll. En þar sem slökkt var á hljóðinu gerðist það ekki. Þess vegna uppgötvaðist ekki nema við athugun Ragnheiðar að Guðmundur var í raun kafnaður. Hefði aldrei gerst „Hefði þessi monitor ekki verið á „silent“ þá hefði þetta ekki gerst. Monitorinn er líflína á gjörgæslu,“ sagði Ragnheiður fyrir dómi. Ragn- heiður ræddi atvikið við samstarfs- fólk sitt að sögn eftir að Ásta var farin örmagna heim eftir langa vakt. Þar bar á góma að um hugs- anlega yfirsjón hefði verið að ræða og málið vatt upp á sig. Í ljós hafi komið þegar gögn voru skoðuð úr monitor að mettun var farin niður í rúmlega 60% og þá hafi uppgötvast að monitorinn var á „silent“. Að- spurð fyrir dómi sagði Ragnheiður að viðvörunarbjallan ætti vanalega að hringja þegar mettun færi niður í 90%, þó að vissulega væri hægt að stilla þau mörk. „Að mínu mati á að vera kveikt á honum,“ sagði Alma Dagbjört um vaktaramálið fyrir dómi. Sagði hún að það væri hluti af öryggiseftirliti að kanna hvort slökkt væri á tækinu eður ei. Lagði hún áherslu á mikil- vægi tækisins, líkt og önnur vitni. Fram kom að þekkt væri að slökkt væri á hljóðinu, þó að það væri í raun fáheyrt. Þá væri vanalega um að ræða sjúklinga sem væri verið að fara að útskrifa eða ef um veru- lega órólega sjúklinga væri að ræða. Hvorugt átti hins vegar við Guð- mund. Vaktarinn hljóðláti var að sögn Ölmu sendur til Þýskalands í margra mánaða rannsóknir þar sem hún vildi fá upplýsingar um hvenær slökkt hefði verið á hljóðinu. Hún hafi viljað láta fara yfir svokallaðar log-skrár en að hennar sögn kom ekkert út úr þeirri rannsókn sem varpaði ljósi á máli. Allt er því á huldu um hvers vegna hljóðið á vaktaranum var slökkt. Hljóðið sem að mati vitna hefði getað bjargað lífi Guðmundar, jafnvel þó að mistök hafi verið gerð við talventilinn. Ófullnægjandi krufning Einn athyglisverðasti framburður dagsins kom frá yfirlækninum þá- verandi, Ölmu, þegar hún vék máli að krufningunni sem hefði getað varpað ljósi á dánarorsök. Hún lýsti yfir verulegum efasemdum um að Guðmundur hefði látist með þeim hætti sem ákært er fyrir. „Ég hélt að hann hefði látist af köfnun út af belgnum. En ég hef ef- ast síðan.“ Nefndi Alma í því samhengi niðurstöður krufningar, sem ekki hafi gefið skýr svör. Meðal annars telji hún að Guðmundur hefði átt að vera með svokallað loftbrjóst, punktblæðingar í andliti og augum sem ekki hafi verið. Rifja ber þá upp að ef loft er í belgnum með talventil- inn í þá getur sjúklingur andað inn en ekki út og því hefði loft safnast saman í lungum. Miðað við tíma- rammann sem gefinn er í þessu málið hefði hinn látni getað orðið sér úti um loft í 25 mínútur og segir verjandi Ástu að áverkar sem Alma vakti máls á hefðu átt að vera í sam- ræmi við það. Alma lagði fyrir dómi áherslu á að það hafi aðeins verið grunur um að yfirsjón hefði orðið til þess að Guðmundur lést, en að ekkert væri vitað fyrir víst í þeim efnum. Ekki væri hægt að kenna einni mann- eskju um þegar svona nokkuð ger- ist. Það væru samverkandi þættir og atburðir í flóknu umhverfi sem valdi því að yfirsjón á sér stað. Kerfið í kröggum Tíðrætt hefur verið um heilbrigðis- kerfi á heljarþröm hér á landi á undangengnum misserum en mál- ið sem hér um ræðir virðist varpa hrollvekjandi ljósi á þann raun- veruleika sem fjárskortur, mannekla og mikið álag á heilbrigðisstarfs- menn hefur í för með sér. Umdeilt er kannski með hvaða hætti andlát Guðmundar bar að. Hvort það hafi verið vegna vanrækslu og yfirsjónar hjúkrunarfræðings við uppsetn- ingu á talventlinum eða annarra óútskýrðra þátta er dómara máls- ins að skera úr um nú þegar aðal- meðferð er lokið. Það sem er óum- deilt er hins vegar að ef fullnægjandi mönnun, dreifðara álag og fullnægj- andi starfsaðstæður hefðu verið fyrir hendi, hefði ekkert af þessu gerst. Heilbrigðisstarfsfólk, sem mætti til að sitja aðalmeðferðina og sýna Ástu Kristínu stuðning, hefur ásamt fyrrverandi landlækni varað við að heilbrigðisstarfsfólk sé sótt til saka fyrir hugsanlega mistök. Það gæti gefið varasamt fordæmi sem kunni að veikja enn frekar laskað heilbrigðiskerfi. Þess ber að geta að ekkja Guð- mundar Más féll frá bótakröfu sinni við þingfestingu málsins í fyrra með þeim orðum: „Ég get ekki hugsað mér að líf hennar sé eyðilagt, nóg þarf hún að bera. Enda hlýtur fólk að vera samábyrgt þegar svona gerist.“ n Ákæran Ákærðu: X (Ásta Kristín) og Landspítalinn „Fyrir manndráp af gáleysi, og gegn X(Ástu) að auki fyrir brot á hjúkrunarlögum, með því að X, í starfi sínu sem hjúkrunarfræðing- ur á kvöld sem hún vann í beinu framhaldi af dagvakt á gjörgæsludeild Landspítala við Hringbraut miðvikudaginn 3. október 2012, við umönnun Y (Guðmundar), láðst að tæma loft úr kraga (belg) barkaraufar- rennu (barkaraufartúbu) þegar hún tók Y úr öndunarvél og setti talventil á vinnulýsingu um notkun talventilsins kveður á um. Af- leiðingar þessara vanrækslu urðu þær að Y gat einungis andað að sér lofti en ekki frá sér, fall varð á súrefnismettun og blóðþrýstingi Y og hann lést. Þegar ákærða kom á umrædda kvöldvakt og tók við umönnun Y fram- kvæmdi hún ekki öryggiseftirlit á vaktara (monitor) sem mælir súrefnis- mettun í blóði, en ákærða veitti því ekki athygli að slökkt var á öryggis- hljóði vaktarans, sem ella hefði gefið til kynna þegar Y fór að falla í súrefnismettun. Nefnt eftirlit var hluti af starfsskyldum ákærðu sam- kvæmt verklagsreglum spítalans sem ákærða þekkti vel til. Ákærða fór að aðstoða við umönnun annars sjúklings í samliggjandi sjúkrastofu strax eftir að hún hafði sett Y á talventil og fylgdist ekki með því hvort hann gæti andað frá sér lofti um munn og nef líkt og nauðsynlegt var, og vinnulýsing um notkun talventilsins, sem henni bar að kynna sér, mælir fyrir um. Þá lét ákærða þann hjúkrunarfræðing sem eftir varð á stofunni með Y ekki vita að hún hefði sett hann á talventil. Þessi vanræksla ákærðu stuðlaði enn frekar að því að mannsbani hlaust af gáleysi hennar.“ Stuðningur og tilfinningar Það voru miklar tilfinningar í þétt setnum dómsal Héraðsdóms Reykjavíkur á miðvikudag. Samstarfskonur og aðstandendur Ástu sýndu henni hlýhug og stuðning. Mynd Sigtryggur Ari „Ég hélt að hann hefði látist af köfnun út af belgnum. En ég hef efast síðan.

x

Dagblaðið Vísir - DV

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Dagblaðið Vísir - DV
https://timarit.is/publication/255

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.