Dagblaðið Vísir - DV - 06.11.2015, Blaðsíða 14

Helgarblað 6.–9. nóvember 201514 Fréttir
Funahöfði 1 | 110 Reykjavík | Sími 567 4840 | www.bilo.is | bilo@bilo.is
Komdu í BÍLÓ!
AUDI A4 2,0 TDI
nýskr. 06/2011, ekinn 127 Þ.km, diesel,
sjálfskiptur. Verð 3.350.000.
Raðnr.254336
FORD MONDEO GHIA 2.0 diesel
nýskr. 11/2007, ekinn 154 Þ.km, dísel, 6 gíra.
Verð 1.880.000.
Raðnr.254262
BMW M3 E46
nýskr. 04/2003, ekinn 178 Þ.km, sjálfskiptur.
Súpereintak, skoðar ýmis skipti!
Verð 3.990.000. Raðnr.252703
M.BENZ C 220 CDI AVANTGARDE
nýskr. 08/2011, ekinn 173 Þ.km, diesel, sjálfskiptur,
facelift, led ljós, 7 gíra skipting. Verð 4.970.000.
Raðnr.286548
AUDI Q7 3.0 TDI QUATTRO S-LINE
nýskr. 09/2011, ekinn 83 Þ.km, dísel,
sjálfskiptur. Einn eigandi. Verð 8.990.000.
Raðnr.286545
Þú finnur bílinn á bilo.is Auglýstir bílar eru á staðnum Skráðu bílinn á bilo.is
lingar gætu þá andað að sér en ekki
út. Við það safnist loft í brjóstholi
sem hefur áhrif á hjarta- og lungna-
starfsemi.
Talventlinum og öðrum búnaði
sem Guðmundur var tengdur var
hins vegar hent eftir að hann var
úrskurðaður látinn og búið var um
lík hans. Það var ekki óeðlilegt,
því fram kom fyrir dómi að engan
hafi órað fyrir því að andlát hans
yrði að sakamáli og að um mikil-
væg sönnunargögn gæti verið að
ræða. Ventillinn hefði getað svarað
því hvort til dæmis slímtappi hafi
orsakað köfnun. Slímmyndun hefði
getað sést á ventlinum, þó háð því
hvar það safnaðist.
Vaktarinn
Meðal þess sem saksóknara var tíð-
rætt um, samanber ákæru, var að
Ásta hefði ekki gert nauðsynlegt
öryggistékk á því hvort vaktari (e.
monitor) við stæði Guðmundar
hafi virkað sem skyldi. Ljóst ligg-
ur fyrir að slökkt var á hljóði sem
átti að vara við ef súrefnismettun
færi niður fyrir tiltekið lágmark.
Hin dularfulla þögn vaktarans er
enn óútskýrð. Enginn sem kom fyr-
ir dóminn kannaðist við að hafa átt
við hann, hvorki slökkt á hljóðinu
upphaflega né átt við hann að öðru
leyti.
Sigríður Bína Olgeirsdóttir hafði
verið á dagvaktinni 3. október og
hafði verið með Guðmund fyrstu
tvo til þrjá dagana eftir að hann
kom á gjörgæslu. Sigríður sagði að
hún hefði aðeins getað gefið Ástu
„snubbótt rapport“ við vaktaskipt-
in, þegar Ásta kom á aukavaktina.
Fram kom í máli hennar að
slökkt hafi verið á viðvörunarhljóði
á súrefnismettunarmælum vaktar-
ans. Hún kveðst ekki hafa látið Ástu
vita að slökkt væri á hljóðinu. Ekki
hefði tíðkast þá að fara í markvisst
öryggistékk heldur hafi bara verið
farið beint að vinna og staðan tek-
in jafnóðum. Nú væri annar háttur
hafður á.
„Þegar ég frétti að maðurinn
hefði dáið hugsaði ég: Yfirsást mér
þetta virkilega?“ sagði Sigríður og
bætti við að það hafi ekki verið í
hugsunarferlinu hjá sér að láta Ástu
vita að slökkt væri á hljóðinu.
Mikilvægi vaktarans kom ítrekað
fram og lögð var mikil áhersla á
tækið sem öryggisnet fyrir alla. Jafn-
vel þó að gleymst hefði að tæma
loftið úr belg Guðmundar þá hefði
tækið gefið frá sér viðvörunarhljóð
þegar súrefnismettun féll. En þar
sem slökkt var á hljóðinu gerðist
það ekki. Þess vegna uppgötvaðist
ekki nema við athugun Ragnheiðar
að Guðmundur var í raun kafnaður.
Hefði aldrei gerst
„Hefði þessi monitor ekki verið á
„silent“ þá hefði þetta ekki gerst.
Monitorinn er líflína á gjörgæslu,“
sagði Ragnheiður fyrir dómi. Ragn-
heiður ræddi atvikið við samstarfs-
fólk sitt að sögn eftir að Ásta var
farin örmagna heim eftir langa
vakt. Þar bar á góma að um hugs-
anlega yfirsjón hefði verið að ræða
og málið vatt upp á sig. Í ljós hafi
komið þegar gögn voru skoðuð úr
monitor að mettun var farin niður í
rúmlega 60% og þá hafi uppgötvast
að monitorinn var á „silent“. Að-
spurð fyrir dómi sagði Ragnheiður
að viðvörunarbjallan ætti vanalega
að hringja þegar mettun færi niður
í 90%, þó að vissulega væri hægt að
stilla þau mörk.
„Að mínu mati á að vera kveikt
á honum,“ sagði Alma Dagbjört um
vaktaramálið fyrir dómi. Sagði hún
að það væri hluti af öryggiseftirliti
að kanna hvort slökkt væri á tækinu
eður ei. Lagði hún áherslu á mikil-
vægi tækisins, líkt og önnur vitni.
Fram kom að þekkt væri að slökkt
væri á hljóðinu, þó að það væri í
raun fáheyrt. Þá væri vanalega um
að ræða sjúklinga sem væri verið
að fara að útskrifa eða ef um veru-
lega órólega sjúklinga væri að ræða.
Hvorugt átti hins vegar við Guð-
mund.
Vaktarinn hljóðláti var að sögn
Ölmu sendur til Þýskalands í
margra mánaða rannsóknir þar sem
hún vildi fá upplýsingar um hvenær
slökkt hefði verið á hljóðinu. Hún
hafi viljað láta fara yfir svokallaðar
log-skrár en að hennar sögn kom
ekkert út úr þeirri rannsókn sem
varpaði ljósi á máli. Allt er því á
huldu um hvers vegna hljóðið á
vaktaranum var slökkt. Hljóðið sem
að mati vitna hefði getað bjargað lífi
Guðmundar, jafnvel þó að mistök
hafi verið gerð við talventilinn.
Ófullnægjandi krufning
Einn athyglisverðasti framburður
dagsins kom frá yfirlækninum þá-
verandi, Ölmu, þegar hún vék máli
að krufningunni sem hefði getað
varpað ljósi á dánarorsök. Hún lýsti
yfir verulegum efasemdum um að
Guðmundur hefði látist með þeim
hætti sem ákært er fyrir.
„Ég hélt að hann hefði látist af
köfnun út af belgnum. En ég hef ef-
ast síðan.“
Nefndi Alma í því samhengi
niðurstöður krufningar, sem ekki
hafi gefið skýr svör. Meðal annars
telji hún að Guðmundur hefði átt
að vera með svokallað loftbrjóst,
punktblæðingar í andliti og augum
sem ekki hafi verið. Rifja ber þá upp
að ef loft er í belgnum með talventil-
inn í þá getur sjúklingur andað inn
en ekki út og því hefði loft safnast
saman í lungum. Miðað við tíma-
rammann sem gefinn er í þessu
málið hefði hinn látni getað orðið
sér úti um loft í 25 mínútur og segir
verjandi Ástu að áverkar sem Alma
vakti máls á hefðu átt að vera í sam-
ræmi við það.
Alma lagði fyrir dómi áherslu á
að það hafi aðeins verið grunur um
að yfirsjón hefði orðið til þess að
Guðmundur lést, en að ekkert væri
vitað fyrir víst í þeim efnum. Ekki
væri hægt að kenna einni mann-
eskju um þegar svona nokkuð ger-
ist. Það væru samverkandi þættir og
atburðir í flóknu umhverfi sem valdi
því að yfirsjón á sér stað.
Kerfið í kröggum
Tíðrætt hefur verið um heilbrigðis-
kerfi á heljarþröm hér á landi á
undangengnum misserum en mál-
ið sem hér um ræðir virðist varpa
hrollvekjandi ljósi á þann raun-
veruleika sem fjárskortur, mannekla
og mikið álag á heilbrigðisstarfs-
menn hefur í för með sér. Umdeilt
er kannski með hvaða hætti andlát
Guðmundar bar að. Hvort það hafi
verið vegna vanrækslu og yfirsjónar
hjúkrunarfræðings við uppsetn-
ingu á talventlinum eða annarra
óútskýrðra þátta er dómara máls-
ins að skera úr um nú þegar aðal-
meðferð er lokið. Það sem er óum-
deilt er hins vegar að ef fullnægjandi
mönnun, dreifðara álag og fullnægj-
andi starfsaðstæður hefðu verið
fyrir hendi, hefði ekkert af þessu
gerst. Heilbrigðisstarfsfólk, sem
mætti til að sitja aðalmeðferðina og
sýna Ástu Kristínu stuðning, hefur
ásamt fyrrverandi landlækni varað
við að heilbrigðisstarfsfólk sé sótt
til saka fyrir hugsanlega mistök. Það
gæti gefið varasamt fordæmi sem
kunni að veikja enn frekar laskað
heilbrigðiskerfi.
Þess ber að geta að ekkja Guð-
mundar Más féll frá bótakröfu sinni
við þingfestingu málsins í fyrra með
þeim orðum: „Ég get ekki hugsað
mér að líf hennar sé eyðilagt, nóg
þarf hún að bera. Enda hlýtur fólk
að vera samábyrgt þegar svona
gerist.“ n
Ákæran
Ákærðu: X (Ásta Kristín) og Landspítalinn
„Fyrir manndráp af gáleysi, og gegn X(Ástu)
að auki fyrir brot á hjúkrunarlögum, með
því að X, í starfi sínu sem hjúkrunarfræðing-
ur á kvöld sem hún vann í beinu framhaldi
af dagvakt á gjörgæsludeild Landspítala
við Hringbraut miðvikudaginn 3. október
2012, við umönnun Y (Guðmundar), láðst
að tæma loft úr kraga (belg) barkaraufar-
rennu (barkaraufartúbu) þegar hún tók Y úr
öndunarvél og setti talventil á vinnulýsingu
um notkun talventilsins kveður á um. Af-
leiðingar þessara vanrækslu urðu þær að Y
gat einungis andað að sér lofti en ekki frá sér, fall varð á súrefnismettun
og blóðþrýstingi Y og hann lést.
Þegar ákærða kom á umrædda kvöldvakt og tók við umönnun Y fram-
kvæmdi hún ekki öryggiseftirlit á vaktara (monitor) sem mælir súrefnis-
mettun í blóði, en ákærða veitti því ekki athygli að slökkt var á öryggis-
hljóði vaktarans, sem ella hefði gefið til kynna þegar Y fór að falla í
súrefnismettun. Nefnt eftirlit var hluti af starfsskyldum ákærðu sam-
kvæmt verklagsreglum spítalans sem ákærða þekkti vel til. Ákærða fór að
aðstoða við umönnun annars sjúklings í samliggjandi sjúkrastofu strax
eftir að hún hafði sett Y á talventil og fylgdist ekki með því hvort hann gæti
andað frá sér lofti um munn og nef líkt og nauðsynlegt var, og vinnulýsing
um notkun talventilsins, sem henni bar að kynna sér, mælir fyrir um. Þá
lét ákærða þann hjúkrunarfræðing sem eftir varð á stofunni með Y ekki
vita að hún hefði sett hann á talventil. Þessi vanræksla ákærðu stuðlaði
enn frekar að því að mannsbani hlaust af gáleysi hennar.“
Stuðningur og tilfinningar Það voru miklar tilfinningar í þétt setnum dómsal Héraðsdóms Reykjavíkur á miðvikudag. Samstarfskonur
og aðstandendur Ástu sýndu henni hlýhug og stuðning. Mynd Sigtryggur Ari „Ég hélt að
hann hefði
látist af köfnun út
af belgnum. En ég
hef efast síðan.