Læknablaðið - 01.12.2016, Blaðsíða 12

540 LÆKNAblaðið 2016/102
ar í kviðsjá fyrir utan eina opna aðgerð þar sem gallblaðran var
fjarlægð samhliða keisaraskurði. Mynd 2 sýnir dreifingu aðgerða
eftir þriðjungum meðgöngu.
Fjörutíu og fimm konur gengust ekki undir gallblöðrutöku á
tímabili þungunar né innan 6 vikna eftir fæðingu. Af þessum 45
konum höfðu 30 farið í aðgerð frá tímabili rannsóknarinnar (31.
desember 2010) og til 1. maí 2012 en þrjár þeirra höfðu látið fjar-
lægja gallblöðruna fyrir meðgöngu og greindust með gallsteina í
gallgöngum.
Afdrif
Fimm konur fæddu fyrir áætlaðan fæðingardag, þar af tvær
(2,6%) mögulega vegna vandamála tengd gallsteinunum. Önnur
fyrirburafæðingin var í tilfelli konu sem þegar hafði fengið gall-
blöðruna fjarlægða. Hún leitaði læknis vegna kláða og við skoðun
reyndist konan hafa hækkun á lifrarprófum og því talin vera með
gallstasa (cholestasis). Ómun af gallvegum sýndi þó eðlilega víða
gallvegi innan og utan lifrar. Í kjölfarið var ákveðið að framkalla
fæðingu við 35 vikur. Hin fyrirburafæðingin var hjá konu sem
var lögð inn með verk í hægri efri fjórðungi kviðar ásamt ógleði
og uppköstum. Ómun sýndi stein í gallblöðru og þykknun í vegg
gallblöðrunnar sem benti til bráðrar gallblöðrubólgu. Í samráði
við fæðingarlækni var framkvæmdur keisaraskurður og opin
gallblöðrutaka eftir rúmlega 36 vikna meðgöngu þar sem gall-
blaðran var fjarlægð í kjölfar fæðingar barnsins. Bæði börnin
fæddust heilbrigð. Hin þrjú tilfelli fyrirburafæðinga voru rakin til
meðgöngueitrunar og þvagfærasýkingar.
Ein andvana fæðing varð á tímabili rannsóknarinnar hjá konu
eftir 38 vikna meðgöngu. Gallblöðrutaka hjá þeirri konu var gerð
í kviðsjá á öðrum þriðjungi meðgöngu og var fylgikvillalaus.
Konan hafði engin frekari einkenni gallsteinasjúkdóms eftir að-
gerðina. Fæðingin varð meira en 30 dögum eftir gallblöðrutökuna
og var ekki hægt að rekja það til gallsteinasjúkdóms eða aðgerðar
móður að barnið fæddist andvana.
Hvað skurðaðgerðir varðar var hvorki hægt að rekja fyrirbura-
fæðingu, fósturlát né andvana fæðingu til aðgerðar. Í tveimur til-
fellum (6%) greindust gallsteinar í gallgöngum eftir aðgerð og hjá
báðum var í kjölfarið gerð gallvegaspeglun.
Líkamsþyngdarstuðull kvennanna var að meðaltali 31 (bil: 21-
49). Þær voru almennt hraustar, þar sem miðgildi ASA-skors var
1 (bil: 1-3). Aðgerðartími var að meðaltali 63 mínútur (bil: 36-105).
Flestar vefjagreiningar sýndu langvinna gallblöðrubólgu
(n=24) en í 5 tilfellum sýndi hún bráða gallblöðrubólgu. Í einu sýni
voru steinar án bólgu og í tveimur var engin vefjagreining gerð en
einnig er mögulegt að vefjarannsókn hafi farið fram annars staðar
en á Landspítala.
Umræða
Nýgengi gallsteinasjúkdóma meðal þungaðra kvenna sem krefjast
innlagnar á Landspítala er 0,09% og meðalaldur er 29 ár sem er
svipað og hefur verið lýst erlendis.17,18 Konurnar voru lagðar inn
að meðaltali 1,8 sinnum á rannsóknartímabilinu og fjöldi inn-
lagna á hverja konu var á bilinu 1 til 7 en viðbúið er að sjá endur-
teknar, stuttar innlagnir hjá konum með gallsteinasjúkdóma sem
meðhöndlaðar eru án skurðaðgerðar.8,9,14 Tímasetningar gallsteina-
greininga á meðgöngu voru ekki skoðaðar sérstaklega en það var
sökum þess að stór hluti kvennanna hafði gallsteinagreiningu fyrir
meðgöngu og svo endurtekin köst á meðgöngutíma.
Birtingarmynd gallsteinasjúkdóma getur verið mjög fjölbreyti-
leg. Algengasta einkennið er verkur í efri hægri fjórðungi kviðar og
það breytist ekki í tilfellum þungaðra kvenna.19 Sú var einnig raun-
in í þessari rannsókn þar sem 82% kvenna fundu slík einkenni.
Ógleði og uppköst eru algengur fylgifiskur gallsteinasjúkdóma
líkt og niðurstöður bera vitni um en 32% og 30% kvenna upplifðu
ógleði og uppköst ein og sér eða með öðrum einkennum. Í fæstum
tilvikum höfðu sjúklingar gulu, sem bendir til þess að fáar þung-
aðar konur fái stíflu í gallgöngum þó svo að steinar finnist með
MRCP eða við ómun. Það minnkar líkur á sýkingu í gallgangi þótt
talið sé að 12% tilfella fái ekki einkenni gulu eða hita við gallganga-
sýkingu.20
Bráð gallblöðrubólga og brisbólga vegna gallsteina reyndust fá-
tíðar í rannsókninni (10%) en það er sambærilegt við það sem hefur
birst hjá öðrum höfundum, þó algengi uppá 23% hafi verið lýst.21
Það kom ekki á óvart að meðgöngutengdir fylgikvillar reyndust
einnig fátíðir, með tíðni fyrirburafæðinga upp á 3% sem er mjög
sambærilegt við erlendar niðurstöður.11,22,23 Engin fósturlát tengd-
ust gallsteinasjúkdómum á Landspítala en lýst hefur verið allt að
7% tíðni erlendis.10
Í þeim tilfellum sem gögn um myndgreiningu voru til staðar
gengust allar konurnar nema ein undir ómun, sem er sú rannsókn
sem hentar einna best í tilfellum þungaðra kvenna, en hún er án
geislunar, ódýr og með gott næmi fyrir steinum í gallblöðru.15 Átta
konur voru greindar með segulómun af gallvegum og voru það til-
felli þar sem grunur var um steina í gallgangi, gefið til kynna með
ómskoðun eða hækkun á lifrarprófum. Segulómskoðun af gallveg-
um er einnig rannsókn sem talin er henta vel þunguðum konum
sem taldar eru vera með gallsteina í gallgangi þar sem hún er án
geislunar. Mælt er með að rannsóknin sé framkvæmd án gadolini-
um skuggaefnis þar sem áhrif þess á fóstur eru ekki þekkt að fullu
þó að ekki hafi tekist að sýna fram á að skaðleg áhrif þess á fóstur
hingað til.24
Fylgikvillar gallsteinasjúkdóma er sneru að þunguninni voru
fátíðir. Af 32 aðgerðum voru 15 aðgerðir framkvæmdar á með-
göngu en 17 aðgerðir fóru fram á fyrstu 6 vikunum eftir fæðingu og
voru allar aðgerðirnar nema ein framkvæmdar um kviðsjá. Þessi
fjöldi aðgerða svo stuttu eftir meðgöngu gefur upplýsingar um
hlutfall kvenna sem meðhöndlaðar voru með íhaldssömum hætti
vegna meðgöngunnar. Gallblöðrutökur á meðgöngu fóru einung-
is fram á fyrsta og öðrum þriðjungi og flestar á fyrsta þriðjungi,
sem er svipað og í erlendum samantektum þó að góðum árangri
hafi einnig verið lýst við aðgerðir á þriðja þriðjungi meðgöngu.18,25
Hugsanlegt er að einhverjar af þeim 9 aðgerðum sem gerðar voru á
fyrsta þriðjungi hafi verið framkvæmdar án vitneskju um þungun,
sem kann að skýra fjöldann á þessu tímabili. Ein gallblöðrutaka
fór fram í opinni aðgerð í kjölfar keisaraskurðar á þriðja þriðjungi
meðgöngu og þótti við hæfi að telja það tilfelli með þeim sem fóru
í aðgerð að lokinni meðgöngu.
Framkvæmd gallblöðrutöku hjá þunguðum konum krefst þess
að ákveðin tæknileg atriði aðgerðarinnar séu aðlöguð að stækk-
uðu legi og áhrifum þess á konuna. Mælt er með að skápúði sé
R A N N S Ó K N