Læknablaðið - 01.12.2016, Blaðsíða 41

LÆKNAblaðið 2016/102 569
Fertugur karlmaður, með ígrætt nýra og í
eftirliti vegna gruns um Crohns-sjúkdóm,
lagðist inn á sjúkrahús vegna versnandi
sjúkdómseinkenna. Ristilspeglun tveimur
mánuðum áður hafði sýnt bólgur í ristli. Í
tvær vikur hafði hann fengið hitaköst og
haft niðurgang, stundum blóðugan. Mikl-
ir verkir neðarlega í kvið komu í kjölfar
máltíða og var maðurinn margar klukku-
stundir að ná sér af verkjum. Honum hafði
því gengið illa að nærast, þjáðist af hungri
en forðaðist að borða vegna verkjakasta.
Hafði hann lést um 8 kg á þessum tveim-
ur vikum og alls um 18 kg síðastliðna 10
mánuði. Hann kvaðst hafa getað drukkið
vatn en vegna niðurgangs var hann þurr
og kvartaði undan svima.
Sjúklingurinn var á lyfjameðferð
vegna ígrædds nýra með prednisólon ,
tacrólímus, og nýlega var hafin meðferð
með azathiopríni 150 mg vegna mögu-
legs Crohns-sjúkdóms. Áður hafði hann
einnig verið á mycophenólati mofetíl
(MMF) vegna ígræðslunnar en því hafði
verið hætt þegar einkenni frá meltingar-
vegi hófust. Ristilspeglun og segulómun
af kvið sýndu ekki nýjar breytingar sem
gætu verið orsök versnunar á einkennum
en áfram sást ristilbólga hægra megin.
Sjúklingur fékk meðferð með sípró-
floxasíni, metrónídazóli, barksterum í æð
og járni. Ákveðinn grunur var um að ein-
kenni bólgusjúkdóms nú gætu einnig ver-
ið vegna MMF sem sjúklingur hafði verið
á áður vegna ígrædda nýrans. Þar sem
sjúklingurinn var fyrir á ónæmisbælandi
meðferð vegna ígrædds líffæris spurðu
meltingar- og nýrnasérfræðingur í sam-
einingu hvort óhætt væri að hefja meðferð
með TNF-alfa hemli við bólgusjúkdómi, til
dæmis infliximab. Ákveðið var að skoða
hvort reynsla væri af slíkri meðferð með
líftæknilyfjum við bólgusjúkdómi hjá
ígræðslusjúklingum og hvort það væri ör-
ugg meðferð samhliða meðferð við höfnun
líffæris.
Ekki fundust mikil gögn í heimildum
um notkun TNF-alfa hemla hjá ígræðslu-
sjúklingum með Crohns-sjúkdóm eða
sáraristilbólgu (inflammatory bowel disease,
IBD). Í yfirlitsgrein frá 2014 er sagt frá 22
tilfellum þar sem sjúklingar með ígrædda
lifur fengu meðferð við IBD með inflix-
imab eða adalimumab.1 Sömu höfundar
höfðu áður rannsakað og fylgt eftir fjórum
sjúklingum með IBD og lifrarígræðslu sem
fengu infliximab, og töldu sig vera með
einsleitara þýði en í fyrri tilfellaröðum.
Þeir ályktuðu að líkur væru á öryggi og
gagnsemi infliximab í þessum sjúklinga-
hópi.1,2 Sömu ályktun drógu höfundar sem
meðhöndluðu 6 lifrarígræðslusjúklinga
með infliximab við IBD; 5 mg/kg á 8 vikna
fresti eftir upphafsmeðferð á viku 0, 2 og
6. Meðferðin stóð í 8 vikur til fjögurra ára
og hlutu fjórir sjúklingar langvarandi bata
á sjúkdómseinkennum.3 Þrjú tilfelli fund-
ust í heimildum þar sem sjúklingar með
ígrætt nýra fengu líftæknilyf við IBD með
góðum árangri án alvarlegra sýkinga eða
höfnunar á líffærinu.1,4 Höfundar álykt-
uðu jafnframt að fylgjast þyrfti vel með
þessum sjúklingum hvað varðar sýkingar,
sjálfsofnæmissjúkdóma og illkynja mein.
Einnig þurfi að vera á varðbergi gegn
sýkingum í görn og niðurgangi vegna
cytomegaloveiru eða Clostridium difficile og
að útiloka að niðurgangur sé vegna lyfja-
meðferðar.1-4 Ekki eingöngu meltingartrufl-
anir hljótast af MMF heldur getur það leitt
af sér niðurgang og sjáanlegar ristilbólgur
og verður þá að hætta meðferðinni.5
Samantekt: Tilfelli í heimildum benda
til öryggis og gagnsemi TNF-alfa hemla
hjá sjúklingum með ígrætt líffæri sem fá
IBD. Slembiraðaðar samanburðarrann-
sóknir vantar. Fylgjast þarf með merkjum
um sýkingar, sjálfsofnæmissjúkdóma og
illkynja mein. Í tilfellinu sem er tilefni
þessara skrifa hafði ekki enn verið farið út
í þá meðferð þegar þetta er ritað þar sem
einkenni sjúklings höfðu rénað í bili.
Heimildir
1. Indriolo A, Ravelli P. Clinical management of
inflammatory bowel disease in the organ recipient. World
J Gastroenterol 2014; 20: 3525-33.
2. Indriolo A, Fagiuoli S, Pasulo L, Fiorino G, Danese S,
Ravelli P. Letter: infliximab therapy in inflammatory
bowel disease patients after liver transplantation. Aliment
Pharmacol Ther 2013; 37: 840-2.
3. Sandhu A, Alameel T, Dale CH, Levstik M, Chande
N. The safety and efficacy of antitumour necrosis fact-
or-alpha therapy for inflammatory bowel disease in
patients post liver transplantation: a case series. Aliment
Pharmacol Ther 2012; 36: 159-65.
4. Temme J, Koziolek M, Bramlage C, Schaefer IM, Füzesi
L, Ramadori G, et al. Infliximab as therapeutic option in
steroid-refractory ulcerative colitis after kidney trans-
plantation: case report. Transplant Proc 2010; 42: 3880-2.
5. Calmeta FH, Yarura A, Pukazhendhib G, Ahmad J,
Kalyan, Bhamidimarrid R. Endoscopic and histological
features of mycophenolate mofetil colitis in patients after
solid organ transplantation. Ann Gastroenterol 2015;
28:1-8.
L Y F J A S P U R N I N G I N
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
prófessor og yfirlæknir í
lyflækningum við læknadeild
Háskóla Íslands og
lyflækningasvið Landspítala.
einarsb@landspitali.is
Líffæraþegi með bólgusjúkdóm í meltingarvegi –
bæta TNF-alfa hemli við ónæmisbælandi meðferð?