Læknablaðið - 01.12.2016, Blaðsíða 20

548 LÆKNAblaðið 2016/102
sjúklinga var að auki framkvæmd kransæðahjáveituaðgerð í
sömu aðgerð.
Fylgikvillar eftir aðgerð eru sýndir í töflu III. Heildartíðni
fylgikvilla var 66,7% og var algengasti fylgikvillinn nýtilkomið
gáttatif (42,3%) Tíðni alvarlegra fylgikvilla var 31,4% en þar reynd-
ust hjartadrep í eða eftir aðgerð (15,2%) og enduraðgerð vegna
blæðingar (14,3%) vera efst á blaði. Heilablóðfall í eða eftir aðgerð
greindist hjá tveimur sjúklingum (1,9%). Enginn þeirra 8 sjúklinga
sem gengust undir blóðrásarstöðvun vegna gúlps á ósæðarboga
fékk heilablóðfall. Tveir sjúklingar létust innan 30 daga frá aðgerð
(1,9%), fjórum og 15 dögum frá aðgerð, og var dánarmein þeirra
beggja fjöllíffærabilun (multiorgan failure). Reiknað EuroSCORE II
fyrir þessa sjúklinga var 9,7 og 5,0.
Blæðing á fyrsta sólarhring eftir aðgerð og notkun blóðhluta er
sýnd í töflu IV. Meðalblæðing í brjóstholskera á fyrstu 24 klukku-
stundum eftir aðgerð var 965 mL (bil: 130-3780 mL).
Miðgildi legutíma var 10 dagar (bil: 6-84) , þar af einn sólar-
hringur á gjörgæsludeild (bil: 1-36). Meðallegutími á sömu deild-
um voru 14,6 og 3,4 dagar. Ellefu sjúklingar (10,5%) útskrifuðust
heim innan 8 daga frá aðgerð.
Einu, 5 og 10 árum frá aðgerð var lifun 95,1% (95%-ÖB: 91,1
- 99,4%), 90,3% (95%-ÖB: 84,5 - 96,6%) og 81,8% (95%-ÖB: 71,6 -
93,4%). Lifun karla reyndist marktækt betri en kvenna, eða 97,2%
borið saman við 90,4% eftir eitt ár og 93,7% og 83,1% eftir 5 ár
(p=0,0012, log-rank próf). Lifun breyttist ekki marktækt yfir rann-
sóknartímabilið.
Umræða
Í þessari rannsókn er í fyrsta skipti á Íslandi lýst árangri af skurð-
aðgerðum við ósæðargúlp í brjóstholshluta ósæðar, en skurðað-
gerð er kjörmeðferð til að fyrirbyggja rof eða flysjun á ósæðinni.
Árangur aðgerðanna reyndist góður og sambærilegur við er-
lendar rannsóknir.18,19 Líkt og í þeim rannsóknum var meðalaldur
sjúklinga í kringum sextugt og næstum tveir af hverjum þremur
sjúklinganna voru karlar (69,5%).
Sjúklingahópurinn reyndist nokkuð misleitur í okkar rann-
sókn. Ábending fyrir aðgerð var ekki einungis bundin við stærð
ósæðargúlps heldur voru einnig tilfelli þar sem helsta ábending
var ósæðarlokuleki vegna víkkunar á ósæðarrót eða ósæðar-
lokuþrengsl. Í fáeinum tilvikum var kransæðasjúkdómur helsta
ábending fyrir aðgerð og aðgerð á ósæðargúlp gerð samtímis
kransæðahjáveitu. Einkenni sjúklinga gátu verið mjög breytileg,
eða allt frá því að vera alvarleg hjartabilun vegna ósæðarlokuleka
en aðrir voru einkennalausir og höfðu greinst fyrir tilviljun. Ekki
reyndist marktækur munur á stærð gúlps eftir því hvort einkenni
voru til staðar eða ekki. Allir sjúklingar gengust undir kransæða-
myndatöku fyrir aðgerð og var gerð kransæðahjáveita í sömu
aðgerð hjá 20% sjúklinga sem höfðu marktæk þrengsl í stærri
kransæðagreinum.
Meðalstærð ósæðargúlpanna var 55,6 mm sem samrýmist þeim
alþjóðlegu leiðbeiningum sem oftast er miðað við sem ábendingu
fyrir aðgerð. Þannig er miðað við 55 mm í leiðbeiningum Evrópsku
hjartalæknasamtakanna (European Society of Cardiology) frá 2014
hjá einkennalausum sjúklingum sem ekki hafa sögu um bandvefs-
sjúkdóm eins og Marfans-heilkenni eða tvíblöðku-ósæðarloku.
Hjá síðarnefndu sjúklingunum eru mörkin oft lægri og miðað við
45-50 mm í mesta þvermál.14 Þeir sjúklingar sem voru undir við-
miðunarmörkum (<55 mm) í okkar rannsókn voru allir annaðhvort
með einkenni vegna ósæðarlokuleka, höfðu þrengsl í lokunni eða
voru á leið í kransæðahjáveitu og aðgerð á ósæðargúlpi gerð sam-
tímis. Sjúklingurinn sem hafði stærsta gúlpinn (10 cm) var með
mikinn ósæðarlokuleka og einkenni hjartabilunar en hann hafði
sögu um háþrýsting en var ekki með þekktan bandvefssjúkdóm.
Aðgerðartækni var mismunandi eftir staðsetningu gúlpsins og
hvort gera þurfti við ósæðarloku sjúklings eða ekki. Hjá 18 sjúk-
lingum var ósæðinni ekki skipt út heldur var hún einungis sveip-
uð með ytra stoðneti. Í leiðbeiningum Evrópsku hjartalæknasam-
takanna er ekki mælt með því nema í undantekningartilvikum.14 Í
okkar rannsókn var ástæðan fyrir sveipun hár aldur sjúklings eða
að aðgerðin á ósæðargúlpnum var ekki helsta ábending hjartaað-
gerðarinnar. Gúlpurinn hafði þá ekki náð þeirri stærð sem talin
er vera ábending fyrir umfangsmeiri aðgerð. Samkvæmt leiðbein-
ingum er mælt með að íhuga aðgerð á ósæð sem er >45 mm að
vídd ef sjúklingur þarf hjartaaðgerð vegna annars hjartasjúkdóms.
Meta þarf hvert tilvik sérstaklega en ljóst er að hjá eldri sjúkling-
um getur sveipun komið til greina, sérstaklega ef þeir hafa aðra
undirliggjandi sjúkdóma sem auka áhættu, sérstaklega við um-
fangsmiklar og tímafrekari skurðaðgerðir.
Eins og búast mátti við eftir svo stóra aðgerð var heildartíðni
fylgikvilla tiltölulega há, en tveir þriðju sjúklinga greindust með
einhvern fylgikvilla. Þar var nýtilkomið gáttatif efst á blaði. Nýtil-
komið gáttatif er einnig algengasti minniháttar fylgikvilli eftir
aðrar hjartaskurðaðgerðir hér á landi og erlendis, en þá er tíðnin á
bilinu 30-50%.20,21 Af alvarlegum fylgikvillum reyndust fylgikvill-
arnir hjartadrep í kringum aðgerð (15,2%) og enduraðgerð vegna
blæðingar algengastir. Tíðni enduraðgerða vegna blæðingar var
14,3%, sem er hærra en í flestum erlendum rannsóknum þar sem
hlutfallið er oftast á bilinu 2-10%.19,22 Hárri tíðni enduraðgerða
vegna blæðingar hefur áður verið lýst eftir aðrar hjartaskurðað-
gerðir á Íslandi, án þess að skýringin á því sé ljós.23 Tíðni heilablóð-
falls var hins vegar lág. Heilablóðfall er einn alvarlegasti fylgikvilli
þessara aðgerða og helst ekki aðeins í hendur við 30 daga dánar-
tíðni heldur skerðir einnig verulega lífsgæði sjúklinga. Aðeins
tveir sjúklingar fengu heilablóðfall. Í báðum tilvikum var um væg
tilfelli að ræða þar sem einkenni gengu að verulegu leyti til baka
á fyrstu mánuðum eftir aðgerð. Annar sjúklingurinn, 83 ára karl-
maður, hlaut máttminnkun í hægri hluta líkamans, en hinn, 72
ára gömul kona, sjónsviðsskerðingu. Enginn þeirra 8 sjúklinga þar
sem notast var við blóðrásarstöðvun með kælingu fékk heilaáfall.
Erfitt er þó að bera þann árangur saman við erlendar rannsóknir,
enda um fáa sjúklinga að ræða. Í öllum 8 aðgerðunum þar sem
R A N N S Ó K N
Tafla IV. Blæðing fyrsta sólarhringinn eftir aðgerð og notkun blóðhluta. Meðaltal
með staðalfráviki og bil innan sviga. N=105.
Meðaltal Bil
Blæðing fyrstu 24 klst (mL) 965 ± 659 (130-3780)
Rauðkornaþykkni (einingar) 6,2 ± 5,7 (0-25)
Blóðvökvi (einingar) 8,1 ± 7,5 (0-38)
Blóðflögur (sett) 2,2 ± 1,6 (0-8)