Læknablaðið - 01.12.2016, Blaðsíða 38

566 LÆKNAblaðið 2016/102
Skimun eftir krabbameini í ristli og enda-
þarmi hefur verið til umræðu hér á landi
síðastliðin 30 ár. Á þeim tíma hafa orðið
miklar framfarir í skimunaraðferðum sem
hafa aukið næmi og sértæki aðferðanna.
Stórstígar framfarir eru í ristilspeglunum
varðandi myndgerð, tæknibúnað og þjálf-
un þeirra lækna sem framkvæma skoðan-
irnar. Ný efni hafa einnig valdið framför-
um við leit að blóði í hægðum. Þegar valið
er á milli aðferða við skimun skiptir miklu
að skilgreina vel heilsuhagsfræðileg mark-
mið hennar.
Heilbrigðisráðuneytið hefur falið
Krabbameinsfélagi Íslands að stjórna
skimun eftir krabbameini í ristli og
endaþarmi. Þar á að fylgja ráðleggingum
nefndar landlæknis um skimun frá 2008
og tillögu Krabbameinsfélags Íslands. Í
þeim tillögum er ráðlögð leit að blóði í
hægðum með FIT ( feacal immunochemical
test) og ristilspeglun hjá þeim sem eru
jákvæðir. Leitin mun verða gerð hjá ein-
kennalausum 60-69 ára einstaklingum.
Markmið þessarar tillögu og heilsuhag-
fræðilegur árangur eru mjög óljós.
Ristilskimun, félag sérfræðinga og
áhugamanna um skimun eftir krabba-
meini í ristli og endaþarmi, hefur hins
vegar lagt fram þá tillögu að skima beint
með ristilspeglun alla sem eru 55 ára og
60 ára í 5 ár og eftir það bara 55 ára ár-
ganginn. Tillögu Ristilskimunar sem hefur
skýr heilsuhagfræðileg markmið hefur
verið hafnað af heilbrigðisyfirvöldum.
Krabbamein í ristli og endaþarmi
myndast í 80-90% tilfella í kirtilæxl-
um (adenoma) sem er hægt að fjarlægja
í ristilspeglun. Helmingur þeirra sem
greinast vegna einkenna hafa dreifðan
sjúkdóm. Mikilvægt er því að leita að
sjúkdómnum hjá einkennalausum einstak-
lingum til þess að finna krabbameinið á
læknanlegu stigi.
Til ársins 2060 mun mannfjöldi á
Íslandi aukast um 40% en fjöldi krabba-
meina í ristli og endaþarmi um 100%.
Ástæðan fyrir þessum mismun er að
meiri fjölgun verður í eldri aldursflokkum
þjóðarinnar. Aukinn fjöldi aldraðra mun
valda auknum kostnaði af meðferð.
Áætlaður kostnaður (beinn og óbeinn)
vegna þessa krabbameins er 3000 miljónir
króna á ári. Kostnaður til ársins 2060 með
óbreyttri aldursdreifingu verður miðað
við það um 135 milljarðar króna.
Hópskimun þar sem leitað er að
blóði í hægðum er talin geta lækkað
dánartíðni. Til eru rannsóknir á guaiac-
prófum (Hemoccult, Hemoccult II og
HemoccultSensa) þar sem leitað er að blóði
í hægðum sem sýna 14% lækkun í dánar-
tíðni. Dæmi er einnig um að slík skimun
skili ekki tilætluðum árangri. Í skimunar-
verkefni í Finnlandi þar sem skimað er
með HemoccultSensa, hefur til dæmis
ekki verið sýnt fram á lækkun í dánar-
tíðni. Engar hliðstæðar rannsóknir eru til
á FIT-aðferðinni.
Rökin fyrir því að leita að blóði í
hægðum með FIT-aðferðinni frekar en
ristilspeglun er að aðferðin sé ódýrari og
að þátttaka verði meiri. Þátttökuhlutfallið
hefur verið 20-70% í rannsóknum, bæði
fyrir leit að blóði í hægðum og ristilspegl-
un.
Leit að blóði í hægðum með FIT þarf að
endurtaka á hverju ári eða annað hvert ár
og hætta er á að þátttökuhlutfallið lækki
þegar skimunin er endurtekin. Með FIT-
aðferðinni munu falskt jákvæðar (95%
af þeim sem eru jákvæðir) og falskt nei-
kvæðar (40% af þeim sem eru neikvæðir)
niðurstöður valda miklu hugarangri hjá
þátttakendum og mun það auka á kostnað
að sinna andlegum stuðningi við þessa
einstaklinga.
Ef skimað er annað hvert ár með FIT og
7,2% eru jákvæðir í hvert skipti munu 36%
verða ristilspeglaðir á 10 árum. Finnast
munu mörg krabbamein og er líklegt að
um það bil 30 fleiri tilfelli af krabbameini
í ristli eða endaþarmi komi til meðferðar
á ári á Landspítala ef þessari aðferð verð-
ur beitt. Meðferðarkostnaðurinn vegna
þessara 30 tilfella er hluti af skimunar-
kostnaðinum. Þessi hækkun á nýgengi
er tímabundin og leiðir til samsvarandi
nýgengislækkunar. Engin nettó lækkun
á nýgengi verður því með leit að blóði í
hægðum. Þessi aðferð mun ekki hafa nein
áhrif á ristilkrabbamein hjá þeim sem eru
yfir 80 ára.
Rannsóknir á ristilspeglunum sem
skimunaraðferð hafa sýnt að með þeim
er hægt að lækka dánartíðni um 70% og
helminga nýgengi krabbameins í ristli og
endaþarmi hjá þeim sem koma til skoðun-
ar og í þeim hluta ristils sem er rannsak-
aður.
Sé miðað við tvöföldun fjölda krabba-
meina til 2060 verður kostnaðaraukningin
að óbreyttu 67,5 miljarðar. Ef ristilspeglun
er beitt og nýgengi krabbameinsins helm-
ingast stendur fjöldi krabbameina sem
greinist árlega í stað til ársins 2060. Kosti
ristilspeglunarskimun til 2060 7,5 milljarða
sparast 60 milljarðar til ársins 2060. Ekki
er hægt að lækka nýgengi með því að leita
að blóði í hægðum og því verður þessum
árangri ekki náð með þeirri aðferð.
Verði ristilspeglun notuð sem
skimunaraðferð verða vandamál varð-
andi falskt jákvæðar og falskt neikvæðar
niðurstöður mjög lítil. Skimunarhópurinn
er yngri og því munu færri krabbamein
finnast sem leiða til meðferðar á Landspít-
ala. Hægt verður að meta áhættu einstak-
linganna á að fá krabbamein í ristil eða
endaþarm. Þeir sem hafa engin kirtilæxli
(forstig flestra krabbameina) þurfa líklega
ekki frekari skimun. Flestar klínískar
leiðbeiningar mæla þó með ristilspeglun á
Leit að blóði í hægðum eða ristilspeglun?
B R É F T I L L Æ K N A B L A Ð S I N S
Ásgeir
Theodórs
meltingarlæknir
og sérfræðingur í
heilbrigðisstjórnun
atheodor@simnet.is
Tryggvi Björn
Stefánsson
klínískur dósent,
sérfræðingur
í almennum
skurðlækningum
tryggvi@simnet.is