Læknablaðið - 01.03.2016, Blaðsíða 20

128 LÆKNAblaðið 2016/102
R A N N S Ó K N
þeirra sem voru með garnafrumukrabbamein, eða 36,7% sam-
anborið við 31,5% þeirra sem voru með dreifkrabbamein, og var
marktækur munur á róttæki aðgerða milli hópanna (p=0,0034).
Hlutfallslega fleiri garnafrumukrabbamein voru með fríar skurð-
brúnir, eða 45,4% meinanna, en 41,7% dreifkrabbameina, og var
munurinn marktækur (p=0,0002).
Af þeim 615 tilfellum sem greindust með garnafrumukrabba-
mein eða dreifkrabbamein voru 460 stiganleg, eða 75%. Í þeim til-
fellum þar sem ekki var unnt að stiga, var það annað af tvennu,
að sjúkraskráin fannst ekki eða upplýsingar í sjúkraskránni voru
ekki fullnægjandi. Stigun garnafrumukrabbameina var marktækt
ólík stigun dreifkrabbameina (p=0,0191). Hlutfallslega fleiri til-
felli með garnafrumukrabbamein skorti nægjanlegar upplýsingar
til að hægt væri að stiga meinin (27,7% á móti 18,5%) og af þeim
garnafrumukrabbameinum sem hægt var að stiga var hærra hlut-
fall á lægra stigi við greiningu (tafla II). Skipting garnafrumu- og
dreifkrabbameina eftir staðsetningu var ólík og var munurinn
marktækur (p=0,0035). Hlutfall meina í magamunni var hærra í
hópi garnafrumukrabbameina, 18,6% samanborið við 8,9% dreif-
krabbameina (tafla II).
Munur á lifun sjúklinga eftir stigun var marktækur, mældur
með log-rank prófi (p-gildi <0,0001; mynd 2). Miðgildi lifunar var
23,7 mánuðir í hópi garnafrumukrabbameina og 20,6 mánuðir
í hópi dreifkrabbameina. Munur á lifun eftir Laurén-flokki var
marktækur, mælt með log-rank prófi (p=0,0367; mynd 3). Sjúklingar
með dreifkrabbamein höfðu marktækt verri lifun en sjúklingar
með garnafrumukrabbamein, áhættuhlutfall andláts var 1,31 (ör-
yggisbil 1,03-1,67) metið með Cox-aðhvarfsgreiningu, leiðrétt fyrir
aldri, kyni, stigi, greiningarári og niðurstöðu aðgerðar (róttæk,
ekki róttæk eða ekki).
Umræður
Á tímabili rannsóknarinnar dró verulega úr nýgengi magakrabba-
meina en nær eingöngu í hópi garnafrumukrabbameina. Nýgengi
dreifkrabbameina stóð í stað. Hlutfall garnafrumukrabbameina í
okkar rannsókn var 61%. Þegar Laurén setti fyrst fram flokkunina
í Finnlandi voru 53% meina flokkuð sem garnafrumukrabbamein.7
Í rannsókn Sigfúsar Nikulássonar og félaga á magakrabbameinum
á Íslandi árin 1955-1984 var hlutfall garnafrumukrabbameina enn
hærra, eða 75%.4 Sýnt hefur verið fram á að á svæðum þar sem
magakrabbamein voru áður algeng hefur einkum dregið úr hlut-
falli garnafrumukrabbameina6,17,18 en einnig sést sama þróun á öðr-
um landsvæðum.4,10,14,19 Rannsóknir eru þó ekki allar alveg sam-
hljóma og hafa sumar sýnt fram á fækkun í báðum hópunum.20,21
Líkt og aðrir hafa sýnt fram á, þar með talið Laurén sjálfur,
voru þeir sem greindust með dreifkrabbamein í okkar rannsókn
yngri10,22,23 og kynjahlutfallið í hópi dreifkrabbameina jafnara.22,23
Fyrri rannsóknir hafa þegar sýnt verri lifun sjúklinga með dreif-
krabbamein en þó ekki allar eftir að leiðrétt hefur verið fyrir öðrum
samverkandi þáttum.24,25 Rannsókn okkar leiddi hins vegar í ljós
marktækan mun á lifun útfrá Laurén-flokkun eftir leiðréttingu
fyrir ýmsum samverkandi þáttum, þar með talið stigi og niður-
stöðu aðgerðar. Rannsóknin er því samhljóma nýlegum rannsókn-
um sem benda til þess að það að greinast með dreifkrabbamein
samkvæmt Laurén-flokkun sé sjálfstæður áhættuþáttur fyrir verri
horfum.22,23,26
Talsverður hluti af meinunum var ekki stiganlegur, eða 25%,
annaðhvort vegna þess að sjúkraskrárnar fundust ekki eða upp-
lýsingarnar í sjúkraskránum voru ekki fullnægjandi. Stigun byggir
á myndgreiningu með tilliti til fjarmeinvarpa og lýsingu meina-
fræðings í vefjasvörum brottnumins maga sem lýsir dýpt æxlis og
því hvort meinvörp séu til staðar í eitlum. Hafi sjúklingurinn ekki
gengist undir aðgerð byggir stigunin á myndgreiningu og lýsingu
meinafræðings í vefjasvörum tekinna sýna frá meininu sjálfu og/
eða meinvörpum. Vefjasýnin lágu öll fyrir en frekari upplýsingar
skorti í þeim tilfellum þar sem ekki var hægt að fullstiga. Óstiguð
garnafrumukrabbamein voru 27,7% og óstiguð dreifkrabbamein
18,5%. Hærra hlutfall garnafrumukrabbameina en dreifkrabba-
meina var á lægra stigi. Þrátt fyrir það var marktækur munur á
lifun eftir Laurén-flokki eftir að leiðrétt hafði verið fyrir stigi. Ef til
vill hefði niðurstaðan orðið önnur og munurinn á lifun eftir Lau-
rén-flokki ekki reynst marktækur ef öll meinin hefðu verið stiguð.
Það hvort aðgerð verður róttæk byggist á því hvort æxlisvöxtur
er í skurðbrúnum fjarlægðs meins og hvort fjarmeinvörp eru til
staðar. Ef annaðhvort eða hvorttveggja er til staðar telst aðgerðin
ekki róttæk. Til fjarmeinvarpa teljast meinvörp í eitlum utan svo-
kallaðra svæðiseitla eða meinvörp í lífhimnu og/eða öðrum líffær-
um, svo sem lifur, lungum og/eða beinum. Við aðgerð geta komið
í ljós meinvörp sem voru ekki þekkt fyrir. Í öðrum tilfellum er lagt
upp með líknandi aðgerð þar sem fjarmeinvörp voru til staðar við
greiningu en aðgerðin gerð í einkennastillandi tilgangi, til dæmis
vegna yfirvofandi lokunar á maga. Hvorugt myndi teljast róttæk
aðgerð.
Marktækur munur var á hópunum hvað varðar róttæki að-
gerðar. Æxlin reyndust róttækt brottnumin hjá stærri hluta garna-
frumukrabbameina en dreifkrabbameina. Færri dreifkrabbamein
voru með fríar skurðbrúnir. Auknar líkur eru á staðbundinni
endurkomu meins ef æxlisbrúnir eru ekki fríar. Þeir sem teljast
með óróttækt brottnumið æxli vegna fjarmeinvarpa stigast hærra
og eru með verri horfur. Þessir þættir hafa vafalaust áhrif á mun-
inn á lifun þessara tveggja flokka, en leiðrétt var fyrir niðurstöðu
aðgerðar við útreikning á áhættuhluttfalli andláts.
Stiekema og félagar komust að sömu niðurstöðu þegar þeir
skoðuðu maga sjúklinga sem gengist höfðu undir magabrottnám
með tilliti til Laurén-flokkunar í Hollandi á árunum 1995-2011, það
er að segja færri dreifkrabbamein voru róttækt brottnumin.22 Með-
ferðarleiðbeiningar í Þýskalandi leggja til meiri fjarlægð frá æxli
til skurðbrúna ef vefjagreiningin sýnir dreifkrabbamein.27,28 Þetta
mætti eflaust skoða nánar á Íslandi í ljósi mögulega verri horfa og
lægra hlutfalls dreifkrabbameina en garnafrumukrabbameina sem
voru með fríar skurðbrúnir í okkar rannsókn. Ef til vill er ástæða
til að endurskoða leiðbeiningar um ásættanlega fjarlægð frá æxli
til skurðbrúna út frá Laurén-flokkun við magabrottnám vegna
magakrabbameins á Íslandi.
Þessi rannsókn náði til allra sem greindust með kirtilfrumugerð
magakrabbameins á tímabilinu, óháð því hvort þeir gengust undir
magabrottnám eða ekki. Rannsóknir hafa sýnt fram á nokkurt
ósamræmi í Laurén-flokkun milli vefjasýnatökusýnis og brott-
numins æxlis.29,30 Vefjagreiningu samkvæmt Laurén-flokkun er