Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.1996, Page 15

Dæmi um núverandi forgangsröðun
Á sjúkrahúsum er rúmum skipt milli liinna ýmsu sérgreina, t.d.
milli hjartasjúkdóma, bæklunarsjúkdóma og öldrunarsjúkdóma.
Um leið og rúmaskipting er ákveðin milli sérgreina, hefur átt sér
stað ákveðin forgangsröðun, bæði innbyrðis milli sérgreinanna
^ sem og gagnvart öðrum sérgreinum, því heildarrúmafjöldi er sá
sami.
Aðstaða sjúklinga og aðgangur að þjónustu eru því miður
mjög misjöfn. Erlendar kannanir sýna, að oft nolfæra sjúklingar
sér persónuleg kynni við starfsfólk, aukin menntun og þekking
sjúklinga á kerfinu auðveldar aðgang þeirra að þjónustu og
frumskógarlögmálið er í fullu gildi, þegar framboð er minna en
eftirspurn. Allt em þetta dæmi um, hvernig forgangsröðun getur
átt sér stað.
Bráðavaktir sjúkrahúsanna em notaðar sem neyðarúrræði til
að „koma sjúklingum inn“, sem ekki liafa fengið bót á meinum
sínum eftir öðrum (réttum) leiðum. Þvf miður er þetta stundum
eina leiðin til að tryggja að sjúklingar fái þá þjónustu, sem þeir
þurfa á að halda. Einnig er ljóst, að þegar margir bráðveikir
sjúklingar koma til skoðunar á sömu bráðavaktinni, er að
sjálfsögðu reynt að forgangsraða innlögnum. í öllum fjárveitingum
til heilbrigðismála felst forgangsröðun. Þegar tekin er ákvörðun
um að byggja nýja álmu við sjúkrahús eða veita fé til ákveðinna
tækjakaupa verður minna til skiptanna til annarra sjúkrahúsa.
Kannanir um vilja til forgangsröðunar
Sænskar kannanir á viðhorfum til heilbrigðismála gefa m.a. til
kynna að 61% aðspurðra vildu, að þeir, sem væm veikastir hefðu
forgang og karlmenn em hlynntari því en konur, að hinir veikustu
hafi forgang. Níutíu % aðspurðra vildu að stjórnmálamenn
tryggðu þjónustu við þá sem væru minni máttar. Þegar spurt var
um, hvaða 3 málaflokkum af 11 ætti að hlífa við niðurskurði,
vildu 61% að langtímameðferð (long-temi medical care) yrði hlíft,
53% að heilbrigðisþjónustu við böm yrði hlfft og 52% að meðferð
líkamlegra sjúkdóma yrði hlíft. Aftur á móti vildu 85% að
V lýtalækningar í fegurðarskyni væm takmarkaðar.
Árið 1993 töldu 47% hjúkmnarfræðinga og61% lækna, að
skilvirkni í þjónustu hefði aukist á s.l. ári, 85% lækna sögðust
meðvitaðir um mismunandi kostnað við hina ýmsu meðferðar-
kosti sem stæðu sjúklingum til boða, 60% hjúkmnarfræðinga og
85% lækna sögðu, að tillit ætti að taka til árangurs meðferðar,
46% lækna fannst, að stjómmálamenn ættu að taka ákvörðun um,
hvort 10 ára drengur, sem þyrfti á lifrarfgræðslu að halda, sem
kostaði 1 milljón s.kr., fengi hana, og um helmingur
hjúkrunarfræðinga og lækna taldi að aldur ætti að skipta máli
þegar forgangsraðað væri. Ejörtíu og átta % stjórnenda,
stjórnmálamanna og lækna í Svíþjóð töldu að unnt væri að auka
skilvirkni og hagræðingu í heilbrigðiskerfinu, svo ekki þyrfti að
koma til forgangsröðunar, helmingur var á öndverðri skoðun.
Sextfu og þrjú % töldu að þeir, sem hættu að reykja eða
reyktu ekki, ættu að hafa forgang að öllu eða einhverju leyti fram
yfir þá, sem reykja, þegar að meðferð kæmi, svipað var um þá,
sem hættu að drekka eða drekka ekki, 70%. (Priorities in Health
Care: Ethics, economy, implementation, 1995:5. Final report by
The Swedish Parliamentary Priorities Commission)
Landlæknisembættið á íslandi stóð fyrir skoðanakönnun
meðal almennings, þingmanna og heilbrigðisstarfsfólks snemma
á árinu 1994 um forgangsröðun þjónustu. Fólk var beðið að
ímynda sér, að það væri heilbrigðismálaráðherra og hann þyrfti
að spara og með hvaða aðferðum hann hygðist ná þeim spamaði,
t.d. með því að fækka hjartaaðgerðum eða minnka framlög til
skólaheilsugæslu o.s.frv. Miklar umræður spunnust um málið, en
stundum er erfitt fyrir okkur, sem störfum á sjúkrahúsum, að
skilja samhengið milli raunveruleikans og umræðunnar f
fjölmiðlunum. Það, sem vakti sérstaka athygli var, að ýmsir aðilar,
stjómmálamenn sem og almenningur, sem hafa verið spurðir um,
hvort forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu eigi rélt á sér, virðast
ekki átta sig ekki á þvf, að verkefnum í heilbrigðisþjónustu er nú
þegar raðað í forgang, gjarnan á handahófskenndan hátt eins og
áður er getið. Kjósendur hafa gefið alþingismönnum umboð til að
fara með æðsta ákvörðunarvald í heilbrigðismálum. Reyndar
finnst mörgum heilbrigðisstarfsmönnum, að stjórnmálamenn
mættu verja meiri tíma í þennan umfangsmikla og dýra málaflokk
og sýna honum meiri áhuga.
Á aðalfundi Landssambands sjúkrahúsa íjúní 1995 kynnti
Kristján Oddson, læknir, niðurstöður, þar sem hugur almennings,
stjómmálamanna og heilbrigðisstarfsmanna til forgangsröðunar
hér á Islandi var skoðaður.
Meirihluti svarenda vildi ekki, að árangur meðferðar réði
ákvörðunum um, hver fengi þjónustu, eða að þeir veikustu nytu
forgangs í heilbrigðiskerfinu. Stjórnendur, hjúkmnarfræðingar og
læknar vildu heldur að árangur meðferðar nyti forgangs. Sama
gilti um þá, sem voru langskólagengnir, karlmenn og höfuðborgar-
búa; meirihluti þeirra vildi að þeir, sem væru alvarlegast veikir
nytu forgangs. Sextfu % kvenna og 40% karla vildu að
glasafrjóvganir nytu forgangs, en áberandi fáir stjórnendur eða
aðeins 2,5%. Tekið var fram, að mikils ósamræmis gætti í svömm,
sérstaklega hjá hjúkrunarfræðingum og læknum.
Hvað þýðir hugtakið forgangsröðun?
Með hugtakinu forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu er átt við, að
sjúklingum sé raðað í ákveðna röð, einn er tekinn fram yfir annan,
eftir því hve mikilvægt og nauðsynlegt er að þjónusta sé veitt.
Forgangsröðun er tvískipt, annars vegar er verið að velja milli
mismunandi kosta í meðferð samkvæmt þörfum sjúklings
(klfnísk), liins vegar er verið að raða verkefnum vegna ónógra
fjárveitinga (stjórnunarleg).
Hugtakið forgangsröðun í þessari merkingu varð til f
Bandaríkjunum á árunum upp úr 1960, þegar nýrnavélar komu
fyrst á markaðinn og langt var frá því að fjöldi þeirra annaði
eftirspurn eftir þjónustu. Þá var tekið til við að raða sjúklingum
með skerta eða enga nýmastarfsemi í vélamar. Sú forgangsröðun,
sem unnið var eftir, endurspeglaði siðfræðilegt gildismat
bandarísku þjóðarinnar á þeim tíma. Þar var giftum ein-
staklingum með fjölskyldu og böm og þeim sem höfðu atvinnu,
raðað fram yfir ógifta, barnlausa og atvinnulausa. En eins og
margir vita tók ekki langan tíma að framleiða þann fjölda
nýrnavéla, sem þurfti til að fullnægja eftirspurn, en þá tók
kannski við annar kafli, hvemig átti að greiða fyrir allar vélamar.
Forgangsröðun hjó öðrum þjóðum
Vegna almennt hækkandi meðalaldurs þjóða og gífurlegrar
byltingar í þekkingar- og tækniþróun, sem kostar mikla peninga,
eykst bilið jafnt og þétt milli framboðs og eftirspurnar eftir
heilbrigðisþjónustu. Ymsar þjóðir hafa um nokkurt árabil unnið
markvisst að því að þróa kerfi eða leiðbeiningar, sem unnt væri
að styðjast við til að raða sjúklingum í ákveðna röð eftir þjónustu.
TÍMARIT HJÚKRUNARFRÆÐINGA I. tbl. 72. árg. 1996
15