Læknablaðið - jan. 2021, Side 21

L ÆK N A BL AÐIÐ 2021/107 21
R A N N S Ó K N
mikilvæg. Aftur á móti er mikilvægt að geta tekið þá umræðu án
þess að umræðan sé yfirskyggð af atburðum sem einkenna gjarn-
an alvarleg atvik og áhrif þeirra á sjúklinga og aðstandendur, þó
skiljanleg sé. Í þessari rannsókn er sjónum hins vegar beint að því
sem skiptir höfuðmáli fyrir möguleika heilbrigðiskerfisins til að
byggja upp öryggismenningu, en það eru viðbrögð við alvarlegum
atvikum í heilbrigðisþjónustu, áhrifum þeirra á heilbrigðisstarfs-
fólk og þær hættur sem þeim áhrifum geta fylgt fyrir framkvæmd
öryggis- og gæðamála. Tildrögin eru eins og fram hefur komið
ákæra á hendur hjúkrunarfræðingi sem sakaður var um mann-
dráp af gáleysi. Þegar umrætt atvik átti sér stað síðla árs 2012
hafði umræðan um öryggi sjúklinga tekið á sig þá mynd innan
sjúkrahússins að „opna skyldi umræðuna um alvarleg atvik og
byggja upp traust í samskiptum“. Tilkynna skyldi og skrá alvarleg
atvik með það að markmiði að læra af mistökum og bæta þannig
þjónustuna og tryggja betur öryggi sjúklinga.2 Aftur á móti, þegar
tilkynning um atvikið var samkvæmt lögum18 komin í hendur
starfsfólks í öðru opinberu kerfi, réttarkerfinu, þar sem unnið er
samkvæmt lögum um meðferð sakamála sem tóku mið af öðrum
markmiðum en þeim sem að var stefnt innan sjúkrahússins, átti
sér stað trúnaðarbrestur í hugum starfsfólks innan heilbrigðiskerf-
isins. Það sem átti að vera öryggis- og gæðamál var orðið sakamál
sem birtist með ákæru Ríkissaksóknara í maí 2014.2
Rannsóknir benda til þess að refsivæðing mannlegra mis-
taka sé tengd ríkjandi viðhorfum og að framkvæmd ábyrgðar-
skyldunnar sé ekki óháð ytri aðstæðum.5 Rannsóknir norrænu
afbrotafræðinganna taka undir þetta.6 Þeir benda á að stjórn-
málamenn réttlæti í vaxandi mæli harðari refsingar með vísan til
þess að það sé vilji almennings og telja sig sjá ákveðið samband
milli vaxandi fylgis flokka yst á hægri væng stjórnmálanna og
breytinga á refsimenningu í þessa veru. Breytingum á umliðnum
30-40 árum á opinberri stjórnsýslu, sem rekja má til ríkisstjórna
Ronalds Reagan og Margaretar Thatcher, fylgdu meiri kröfur
um aukna skilvirkni, ábyrgð og gagnsæi.19 Tilgangurinn var að
auka traust á þjónustu hins opinbera.20,21 Fagfólk hefur ekki far-
ið varhluta af áhrifum þessara breytinga og framkvæmd þeirra
í sínum daglegu störfum.22,23,24 Sú innbyggða tortryggni sem fólst
í þessum breytingum virðist ekki hafa skilað tilætluðum árangri
heldur þvert á móti nært tortryggni og efasemdir í garð opinberr-
ar stjórnsýslu og þjónustu fagfólks.20 Andrúmsloft tortryggni og
efasemda grefur undan því trausti sem þarf að ríkja svo hægt sé
að rannsaka það sem fer úrskeiðis í heilbrigðisþjónustu án þess að
heilbrigðisstarfsfólk þurfi að óttast að upplýsingar sem það veit-
ir um málavexti verði notaðar gegn þeim í sakamáli. Þetta sýna
rannsóknir á sambandinu milli trausts og ábyrgðarskyldu en þær
sýna að jákvæð áhrif ábyrgðarskyldunnar ráðast af því hvernig
staðið er að framkvæmdinni.25
Rannsóknir sýna að óvænt alvarleg atvik eru heilbrigðisstarfs-
fólki mjög þungbær reynsla.5,26-29 Þá geta ákærur bæði skaðað
sambandið milli sjúklinga og starfsfólks22,30 og haft neikvæðar af-
leiðingar fyrir öryggismál og því grafið und-
an öryggi sjúklinga.5 Alþjóðlegar rannsóknir
á áhrifum ákæru á hendur fagfólki almennt
í mikilvægum þjónustukerfum þar sem ör-
yggismál verða að vera í forgrunni, benda til
þess að slíkar ákærur hamli uppbyggingu
og framþróun öryggismála. Innan stofnana-
fræðanna hafa verið færð fyrir því rök að til að tryggja gæði og
áreiðanleika upplýsinga um alvarleg atvik í þeim tilgangi að draga
af þeim lærdóm og byggja upp öryggismenningu sé mikilvægt að
starfsfólk eigi ekki yfir höfði sér ákærur og sakamálaferli.31 Um-
ræða um atvikaskráningu og öryggismenningu á vettvangi stjórn-
sýslufræðanna tekur undir þessi rök. Í því samhengi hefur verið
bent á að mikilvægt sé að framkvæmd ábyrgðarskyldunnar leggi
áherslu á fyrirsvar (answerability) faglegrar ábyrgðar á kostnað sak-
næmis (culpability) lagalegrar refsiábyrgðar. Þannig megi forðast
ásakandi andrúmsloft við kringumstæður þar sem lífsnauðsyn
kallar á að ábyrgðarskyldu sé fylgt eftir með hætti sem best tryggir
gæði upplýsinga.32
Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að þörf er á upplýstri
umræðu um óvænt atvik í heilbrigðisþjónustu og hvernig við-
brögð við þeim tengjast öryggi sjúklinga. Eins og sjá má af þeim
sem tóku afstöðu í könnuninni hér að framan er almenningur
líklegri en hjúkrunarfræðingar til að vilja ákæra heilbrigðisstarfs-
mann fyrir mannleg mistök í starfi. Tilgátan um að gera mætti
ráð fyrir að munur væri á viðhorfum almennings og viðhorfum
hjúkrunarfræðinga hefur því verið staðfest. Aftur á móti minnkar
bilið milli þessa viðhorfs almennings í könnuninni og viðhorfs
hjúkrunarfræðinganna eftir því sem menntunarstig almennings
hækkar. Með öðrum orðum má leiða rök að því að þeim mun meiri
upplýsingar sem fólk almennt hefur um málavexti, því mildari
verði afstaðan til þess hvort eigi að ákæra eða ekki. Þessi niður-
staða er í ætt við niðurstöðu norrænu afbrotafræðinganna í rann-
sókninni um viðhorf almennings til refsinga, sem vísað var til hér
að framan.
Sú athyglisverða niðurstaða fékkst með samanburðinum milli
þessara hópa að munurinn á viðhorfum hjúkrunarfræðinganna
og viðhorfum almennings minnkar eftir því hvort um er að ræða
mannleg mistök, slysni, vanrækslu eða ásetning. Munurinn á
svörum hópanna verður lítill þegar um er að ræða vanrækslu og
nánast enginn varðandi ásetning. Ekki er að sjá af þessu að viðhorf
hjúkrunarfræðinga beri vott um tilhneigingu til að víkjast und-
an ábyrgð á því sem kann að fara úrskeiðis, heldur að gera beri
greinarmun á eðli atvika enda má gera ráð fyrir að þar komi til
þekking hjúkrunarfræðinga á aðstæðum. Á hinn bóginn má skilja
viðhorf almennings sem viðhorf notandans sem allt eins gæti átt
það á hættu að verða fyrir því sem úrskeiðis fer í heilbrigðisþjón-
ustunni. Ef það er tilfellið að greina megi ótta meðal almennings
eru blikur á lofti í heilbrigðisþjónustunni, því það er kunnara en
frá þurfi að segja að ótti meðal almennings hefur reynst kjörlendi
tækifærismennsku í heimi stjórnmálanna.
Þessar niðurstöður renna stoðum undir þau sjónarmið að rann-
sóknir á alvarlegum atvikum í heilbrigðisþjónustu fái kerfisbund-
inn farveg innan stjórnsýslunnar. Þar verði tryggt að stofnanir
sem fara með rannsókn slíkra mála hafi á að skipa sérfræðiþekk-
ingu á þeim málum sem til rannsóknar eru hverju sinni. Rann-
sóknin þarf að miða að því að fá fram allar upplýsingar um at-
vikið til að draga af því lærdóm og þar með
draga úr líkum á að slíkt gerist aftur. Gæta
þarf þess að ljúka með skipulögðum hætti
rannsókn málsins á þessum nótum áður en
úr því er endanlega skorið hvort grunur leiki
á um refsivert athæfi sem þá þarf að senda
til rannsóknar hjá lögreglu. Þessi nálgun er
Rannsóknir sýna að alvarleg atvik
eru heilbrigðisstarfsfólki þungbær
reynsla. Ákærur geta skaðað sambandið
milli sjúklinga og starfsfólks og
grafið undan öryggi sjúklinga