Læknaneminn - 01.01.2017, Page 18

Ri
trý
nt
ef
ni
17
Meðferð
Þegar búið er að meta og greina sjúklinginn skiptir miklu máli að hann fái
fræðslu um vandann, horfur og meðferð. Gott er að veita aðstandendum
fræðslu og tryggja stuðning frá nærumhverfi. Ráðleggingar varðandi
svefn, reglulegt mataræði og hreyfingu eru mikilvægar og meðhöndlun
svefntruflana séu þær til staðar. Mikilvægt er að athuga hvort þörf sé
á félagslegum úrræðum til að styrkja stöðu sjúklingsins.
Við vægri til meðaldjúpri geðlægð er mælt með HAM (hugrænni
atferlismeðferð) eða samskiptameðferð (e. interpersonal psychotherapy,
IPT) sem fyrstu meðferð þó í einhverjum tilfellum sé lyfjameðferð hafin.
Í vægari tilfellum getur þunglyndi lagast af sjálfu sér og er því oft valið
að bíða með meðferð og sjá til36.
Ef um ræðir alvarlegt þunglyndi og/eða sjálfsvígshættu þarf að setja
í forgang að tryggja öryggi sjúklings áður en meðferð er hafin. Ef um
ræðir neyslu áfengis eða annarra vímuefna samhliða þarf fyrst að stöðva
neysluna og veita meðferð ef um fíkn er að ræða.
Rannsóknir hafa sýnt árangur bæði með lyfja­ og viðtalsmeðferð75.
Þegar fléttuð er saman lyfja­ og viðtalsmeðferð er útkoman betri en
af hvorum meðferðar valkostnum fyrir sig76­79. Raflækningar eru
gagn reyndur meðferðarkostur og sýna góðan árangur við alvarlegu,
meðferðarþráu þunglyndi og þunglyndi með geðrofseinkennum80.
Einnig hafa rannsóknir sýnt að raflækningar eru líklega áhrifaríkari
en lyfjameðferð81.
Lyfjameðferð
Áður en lyfjameðferð er hafin þarf að liggja fyrir rétt greining
á sjúk lingnum, hvort um einhverflyndi (e. unipolar depression) eða
tvíhverflyndi (e. bipolar depression) er að ræða, hvort geðrofseinkenni
eru til staðar og hvaða einkenni lita helst klínísku myndina. Önnur
atriði sem hafa áhrif á val læknis á meðferð eru til dæmis fyrri reynsla
af þunglyndislyfjameðferð, næringarástand sjúklings og líkamlegir
sjúkdómar. Í töflu V má sjá yfirlit yfir helstu lyfjaflokka sem notaðir eru
við þunglyndi, einstök lyf úr hverjum flokki og algengar aukaverkanir
lyfjanna. Áður en lyfi er ávísað þarf að ræða aðra valmöguleika,
hugsanlega töf á meðferðarsvörun, aukaverkanir, fráhvarfseinkenni
og athuga milliverkanir við önnur lyf63. Almennt auka þunglyndislyf
magn mónóamína við taugamót með aukinni endurupptöku eða minna
niðurbroti36.
SSRI lyf er yfirleitt fyrsta val í lyfjameðferð83 vegna vægra aukaverkana
og lítillar hættu á ofskömmtun. Algengar aukaverkanir SSRI lyfja
í byrjun meðferðar eru ógleði, niðurgangur og höfuðverkur. Einnig
hefur það sýnt sig að hugsanlega getur þunglyndi og kvíði versnað,
sjálfsvíghætta aukist í byrjun meðferðar (yfirleitt í kringum tvær
vikur) og því er mikilvægt að fræða sjúkling um þann möguleika84.
Aukaverkanir til lengri tíma geta verið þyngdaraukning og aukaverkanir
tengdar kynlífi, svo sem minnkaður áhugi á kynlífi, minnkuð kynhvöt
og fleira82. Búprópíon, sem virkar á noradrenalín og dópamín en ekki
serótónínkerfið85, veldur síður slíkum aukaverkunum86. SSRI lyf tengjast
aukinni hættu á magablæðingu87 og hættu á blóðnatríumlækkun,
einkum hjá eldra fólki69. Ráðlagt er að ávísa cítalóprami eða sertralíni
þar sem þau hafa minni milliverkanir við önnur lyf fyrir þá sjúklinga
sem glíma við langvarandi líkamleg veikindi63.
Fráhvarfseinkenni eru líklegri við notkun þeirra lyfja sem hafa stuttan
helmingunartíma63, svo sem paroxetín og venlafaxín, einkum þegar
meðferð er stöðvuð skyndilega. Slík fráhvarfseinkenni geta lýst sér meðal
annars með flensulíkum einkennum, rafstuðstilfinningu, höfuðverk og
svima36. Almennt ætti að halda áfram sömu meðferð í sex mánuði frá
því að sjúklingur lýsir bót á einkennum sínum. Í langvarandi þunglyndi
ætti að halda áfram meðferð til lengri tíma (að minnsta kosti tvö ár)36.
Almennt eru SNRI lyf annarrar línu meðferð þó þau geti verið fyrsta
val í ákveðnum tilfellum69. Venlafaxín getur haft í för með sér hækkaðan
blóðþrýsting og blóðnatríumlækkun69. Dúloxetín hefur jákvæð áhrif
á taugaverki88. Mirtazapín veldur frekar þyngdaraukningu69 sem getur
þó verið æskileg aukaverkun hjá vissum sjúklingum.
TCA lyf eru minna notuð í dag vegna aukaverkana og eitrunarhættu
á hjarta við ofskammt89. Aukaverkanir af völdum TCA lyfja geta verið
andkólínvirkar (sjóntruflanir, munnþurrkur, þvagteppa, hægðatregða,
hraður hjartsláttur) og adrenvirkar (stöðubundinn lágþrýstingur, svimi).
Einnig geta TCA lyf haft anddópamín áhrif (hæghreyfingar, skjálfti) og
andhistamín áhrif (sljóleiki).
MAO hemlar voru fyrstu þunglyndislyfin sem komu á markað. Þeir eru
lítið notaðir í dag nema við alvarlegu, meðferðarþráu þunglyndi. Þeir
hafa í för með sér töluverðar aukaverkanir og milliverkanir við önnur
lyf. Auk þess sem sjúklingar þurfa að fylgja sérstöku mataræði (hætta
neyslu týramínríkra fæðutegunda)69. Annars er hætta á svokölluðu
serótónínheilkenni sem stafar af oförvun serótónín viðtaka og getur
verið lífshættulegt.
Ef um ræðir þunglyndi með geðrofseinkennum ætti að veita fulla
geðrofslyfjameðferð69.
Tafla IV. Helstu mismunagreiningar þunglyndis36.
Líkamlegur vandi Til dæmis höfuðáverki, vanvirkur skjaldkirtill, krabbamein og aukaverkanir ýmissa lyfja
Aðlögunarröskun Óþægileg en mild einkenni í kjölfar erfiðleika sem uppfylla ekki skilmerki geðlægðar
Sorg Eðlileg viðbrögð við missi ástvinar eða önnur áföll sem valdið geta sorgarviðbrögðum
Leiði Fólk getur átt slæma daga
Geðhvörf/geðhvarfaklofi/geðklofi Ef fram kemur í fyrri sögu tímabil örlyndis eða geðrofs
Kvíðaraskanir Þunglyndi getur skarast við kvíðaraskanir
Misnotkun efna, neysla Áfengi og eiturlyf geta leikið þátt í þunglyndi
Heilabilun Áhrif á minni geta verið svo mikil að sjúklingur virðist með byrjandi heilabilun