Læknaneminn - 01.01.2017, Page 19

Ri
trý
nt
ef
ni
1818
Í þeim tilfellum þar sem engin eða lítil svörun fæst af þunglyndislyfi
eftir 4­6 vikur má hækka skammtinn eða skipta yfir í annað lyf. Þegar
engin batamerki sjást eftir 4­6 vikur ætti að fara yfir hvort einhverjir
viðhaldandi þættir séu til staðar sem taka þyrfti á. Einnig ætti að kanna
hvort sjúklingur sé meðferðarheldinn og fari eftir gefnum ráðum um
töku lyfs. Hjá öldruðum skal ekki hætta eða breyta meðferð fyrr en eftir
8­12 vikur. Ef ákveðið er að skipta um þunglyndislyf er yfirleitt annað
SSRI­lyf valið eða nýrri kynslóð þunglyndislyfja eins og SNRI63. Það
ber að hafa í huga að sum þunglyndislyf geta haft samverkandi áhrif
og valdið fyrrnefndu serótónínheilkenni. Í meðferðarþráu þunglyndi
má reyna að styrkja lyfjameðferð með litíum, thyroxín36, mirtazapíni eða
geðrofslyfi (quetiapín, aripiprazol eða olanzapín)90.
Önnur lyf
Í yfirlitsgrein Barek og Holroyd91 er Jóhannesarjurt (lat. Hypericum
perforatum) betri en lyfleysa sem meðferð við vægu og meðalalvarlegu
þunglyndi. Garðabrúða (e. Valeriana) og kava kava eru önnur náttúruefni
sem notuð hafa verið við vægu þunglyndi92 en hafa ekki ábendingu fyrir
meðferð þunglyndis í klínískum leiðbeiningum.
Viðtalsmeðferð
Þær viðtalsmeðferðir sem mest hafa verið rannsakaðar eru HAM,
samskiptameðferð og athafnameðferð (e. behavioral activation).
HAM er sú sálfræðimeðferð sem flestar rannsóknaheimildir liggja
að baki í meðferð lyndis­ og kvíðaraskana hjá fullorðnum93. Í HAM
er kortlagt hvernig hegðun sjúklings og hugsanir hafa áhrif á líðan
og líkamlegt ástand hans. Þá eru hugsanaskekkjur endurmetnar og
hegðuninni hnikað til betri vegar með skipulögðum hætti94. Þannig
nær sjúklingur að tileinka sér nýjar aðferðir til að glíma við vanlíðan
sem hægt er að nýta sér áfram93. Fjölmargar rannsóknir hafa verið
gerðar til að bera saman árangur HAM meðferðar og lyfja. Í fræðigrein
sem birtist í Læknablaðinu 2011 var gagnsemi HAM við lyndis­ og
kvíðaröskunum hjá fullorðnum tekin fyrir93. Borinn var saman árangur
HAM og lyfjameðferðar við þunglyndi. Ályktun greinarhöfunda var
sú að ekki væri munur milli meðferða við þunglyndi, óháð alvarleika
þess. Ennfremur að hlutfall hrösunar 12 mánuðum eftir lok meðferðar
var minna hjá HAM hóp miðað við þunglyndislyfjahóp. Það ber þó
að hafa í huga að í sumum tilfellum geta sjúklingar verið það veikir að
þeir geta ekki nýtt sér viðtalsmeðferð. Einnig álykta greinarhöfundar að
árangur HAM, samskiptameðferðar og athafnameðferðar sé svipaður.
Algengt er að HAM sé veitt sem hópmeðferð en einnig er boðið
upp á einstaklingsmeðferð. Miklar vangaveltur hafa verið um hvort
lyfjanotkun samhliða HAM dragi úr áhuga sjúklings að tileinka sér
HAM hugsunarhátt. Í grein Eriks Brynjars Erikssonar og félaga95 sem
birtist í Læknablaðinu 2013 er ályktað að HAM í heilsugæslu dragi
marktækt úr einkennum kvíða og depurðar, óháð notkun þunglyndis­
og róandi lyfja og/eða svefnlyfja. Slík lyfjanotkun sé því ekki frábending
fyrir HAM meðferð.
Í athafnameðferð er áhersla lögð á að auka virkni sjúklings94. Í IPT er
unnið að greiningu og lausnum á samskiptavanda, unnið með erfiðar og
bældar tilfinningar og stutt við uppbyggilega tjáningu þeirra96.
Raflækningar
Í þeim tilfellum þar sem þörf er á skjótri svörun, þegar þunglyndið
er það alvarlegt að sjúklingurinn er í geðrofi, nærist eða drekkur illa,
er stjarfur eða í mikilli sjálfsvígshættu, er oft gripið til raflækninga.
Þá er rafmagn notað til að framkalla krampa eða flog. Yfirleitt þurfa
Tafla V. Helstu lyfjaflokkar við þunglyndi, dæmi um einstök lyf og nokkrar algengar aukaverkanir36,82.
Lyfjaflokkur Enskt heiti Dæmi um lyf Algengar aukaverkanir
Sérhæfðir serótónín
endurupptöku hemlar
Selective serotonin reuptake
inhibitors, SSRI
Cítalópram, escítalópram,
flúoxetín, paroxetín, sertralín
Ógleði, uppköst, niðurgangur, breyting á
matarlyst, sjóntruflanir, kvíði, eirðarleysi,
svefnleysi, höfuðverkur, svitaköst,
kynlífstengdar aukaverkanir
Serótónín og noradrenalín
endurupptöku hemlar
Serotonin­norepinephrine
reuptake inhibitors, SNRI
Dúloxetín, venlafaxín Sama og SSRI auk hægðatregðu, háþrýstings,
blóðfituhækkunar
Þrí­ og fjórhringlaga lyf Tri­ and tetracyclic
antidepressants, TCA
Amitriptylín, clómipramín
og nortriptylín (þríhringlaga),
maprotilín (fjórhringlaga)
Hjartsláttartruflanir, hraður hjartsláttur,
munnþurrkur, sjóntruflanir, hægða­ og
þvagtregða, stöðubundinn lágþrýstingur,
slæving, ógleði, þyngdaraukning
Mónóamín oxídasa hemlar Monoamine oxidase
inhibitors, MAO
Ísókarboxasíð (ósértækur,
óafturkræfur) móklóbemíð
(sértækur, afturkræfur)
Háþrýstingskrísa, svimi, stöðubundinn
lágþrýstingur, höfuðverkur, sjóntruflanir,
hægðatregða, ógleði og uppköst
Noradrenalín
endurupptöku hemlar
Norepinephrine reuptake
inhibitors, NRI
Reboxetín Munnþurrkur, hægðatregða, svitaköst,
þvagvandamál, svefnleysi, hraður hjartsláttur
Noradrenalín­dópamín
endurupptöku hemlar
Norepinephrine­dopamine
reuptake inhibitors, NDRI
Búprópíon Svefntruflanir, höfuðverkur, munnþurrkur,
ógleði, uppköst
Noradrenvirk og sérhæfð
serótónínvirk lyf
Noradrenergic and specific
serotonergic antidepressants,
NaSSA
Mirtazapín Slæving, aukin matarlyst, bjúgur
Lyf með hömlun á
serótónín flutning
Vortioxetín Ógleði