Læknaneminn - 01.01.2017, Page 26

Ri
trý
nt
ef
ni
25
bráðum slímhimnubólgum af völdum baktería en stundum getur verið
erfitt að greina á milli slímhimnubólgu af völdum veiru og bakteríu.
Sýnt hefur verið fram á í rannsóknum að sýklalyfjagjöf getur skilað
skjótari bata, minni tíma frá vinnu og dregið úr fylgikvillum10,15. Þó ber
að taka fram að stórar safngreiningar (e. meta analysis) hafa sýnt fram
á að slímhimnubólgur af völdum baktería ganga oftast yfir án inngripa
og alvarlegir fylgikvillar eru afar sjaldgæfir10,16–18. Þannig mætti í mörgum
tilvikum hugleiða varfærna meðferð (e. conservative) sérstaklega hjá
sjúklingum án annarra undirliggjandi áhættuþátta. Jafnframt eru læknar
oft hikandi við að gefa stoðmeðferð sem miðar að því að lina einkenni
slímhimnubólgu líkt og gervitár og kalda bakstra. Því er full ástæða til
að minna á mikilvægi þess að hugsa áður en sýklalyfjum er beitt og beita
frekar aðferðum til að hindra útbreiðslu sýkingarinnar með fræðslu og
lina einkenni sjúklings.
Í þeim minnihluta tilvika þar sem ástæða er til staðbundinnar
sýklalyfjameðferðar ætti að huga að almennu sýklalyfjanæmi og hvaða
lyf er hagkvæmast fyrir sjúklinginn þar sem stórar rannsóknir hafa ekki
sýnt fram á að ákveðin sýklalyf séu betri en önnur19,20. Þó ber að hafa
í huga að þrátt fyrir að flestar þessara sýkinga batni sjálfkrafa getur
verið óþægilegt fyrir sjúkling að hafa viðvarandi sýkingu. Þannig leita
flestir meðferðar á Íslandi. Í þeim tilvikum þar sem ræktunarsvar liggur
ekki fyrir er rétt að nota breiðvirk sýklalyf á borð við klóramfeníkól
augnsmyrsl (Chloromycetin®) en hafi ræktun sýnt fram á gram jákvæða
bakteríu eða ef um væga sýkingu er að ræða má gjarnan nota augndropa
sem innihalda fúsidínsýru (Fucithalmic®). Í þeim tilvikum þar sem gram
neikvæð baktería ræktast er kjörlyfið almennt gentamícín augndropar
eða önnur lyf með gram neikvæða virkni. Í seinni tíð hafa sífellt fleiri
breiðvirk lyf komið á markaðinn, til dæmis levofloxacín (Oftaquix®)
sem verka bæði á gram jákvæðar og neikvæðar bakteríur. Almennt
ætti þó að fara sparlega með þessi lyf en þau eru meðal annars ein af
kjörlyfjum gegn sýkingum af völdum N. gonorrhoea. Í þeim tilvikum þar
sem ekki sést neinn bati á sýkingu eftir viku meðhöndlun ætti að vísa
viðkomandi sjúklingi til augnlæknis8.
Þegar sjúklingur hefur ekki svarað hefðbundinni sýklalyfjameðferð ættu
læknar að muna eftir sýkingum af völdum klamydíu (lat. Chlamydia
trachomatis)10. Tvær mismunandi gerðir af klamydíusýkingum í auga
þekkjast og ræðst það af sermisgerð bakteríunnar um hvora gerðina er
að ræða21,22. Þessar sýkingar eru frekar óalgengar en eru engu að síður
ein af meginorsökum blindu í vanþróaðri ríkjum heimsins23.
Á Vesturlöndum sjást frekar slímhimnubólgur í auga af völdum
hefðbundinnar klamydíusýkingar sem smitast við kynlíf (e. inclusion
chlamydial conjunctivitis). Þessir sjúklingar lýsa oft langvinnri
sýkingu sem hefur staðið yfir í meira en þrjár til fjórar vikur. Helsti
áhættuhópurinn eru kynferðislega virkir unglingar en þó má ekki gleyma
að ungabörn geta smitast í fæðingu. Algengast er að bakterían berist
í augað frá kynfærasvæði sýkts einstaklings. Greining er staðfest með
stroki og kjarnsýrumögnun. Meðferð felst yfirleitt í gjöf á staðbundnum
azitrómýsín augndropum (Azyter®) auk azitrómýsín sýklalyfjameðferðar
um munn. Þar sem sterkar líkur eru á kynfærasýkingu samhliða ætti að
senda viðkomandi í uppvinnslu á göngudeild húð­ og kynsjúkdóma.
Jafnframt ætti að meðhöndla alla nýbura með klamydíuaugnsýkingu
með kerfisbundnu erýtrómýcín (Ery­Max®) vegna hættu á klamydíu
lungnabólgu3,21,22,24.
Hin gerðin af klamydíusýkingu sem getur lagst á augað hefur verið
nefnd á íslensku augnyrja (e. trachoma) en þekkist einnig undir heitinu
„egypskt augnkvef“. Talið er að augnyrja sé einn af elstu þekktu
sjúkdómum mannsins en í heimildum frá 2700 árum fyrir Krist er
minnst á sjúkdóminn25. Í vanþróaðri ríkjum heimsins eru þessar sýkingar
meðal algengustu orsaka blindu sem koma mætti í veg fyrir. Sýkingin
breiðist út með beinum og óbeinum smitleiðum svo sem frá móður til
barns, með flugum og sýktum fötum. Helsti áhættuþátturinn fyrir smiti
er lítið hreinlæti, þröng búskilyrði og ónógt aðgengi að hreinu vatni.
Samkvæmt Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni búa yfir 200 milljónir
manna í 42 löndum á svæðum þar sem augnyrja er landlæg og telur
hún að yfir 1,9 milljón manna séu blindir eða með mikla sjónskerðingu
af völdum sýkingarinnar26. Sýkingin veldur langvinnri hnútóttri
(e. follicular) slímhimnubólgu sem með tímanum leiðir til örmyndunar
á augnlokunum. Þessi örmyndun getur valdið því að það lokast fyrir
tárakirtla og viðvarandi augnþurrkur kemur fram (mynd 4). Jafnframt
getur umrædd örmyndun valdið því að augnlokin fara smám saman að
snúa inn (e. entropion) og augnhárin í átt að hornhimnunni (e. trichiasis).
Viðvarandi nudd augnháranna við hornhimnuna getur með tímanum
leitt til örmyndunar, sjóntaps og blindu27.
Slímhimnubólga af völdum ofnæmis
Sjúklingar sem þjást af slímhimnubólgum af völdum undirliggjandi
ofnæmis kvarta undan roða í augum og glærri eða hvítri útferð samhliða
mikilli kláðatilfinningu í og í kringum augu. Við skoðun má sjá
einkennandi brúnleita bauga í kringum augun (e. allergic shiners, raccoon
eyes). Þessir sjúklingar eru oft á tíðum með sögu um árstíðabundið
ofnæmi en samhliða ofangreindum einkennum er gjarnan einnig
saga um stíflað nef, kvef og/eða hósta. Jafnframt hafa ofnæmistengdar
slímhimnubólgur í augum verið tengdar við aðra ofnæmissjúkdóma, til
dæmis nefslímubólgu, exem og astma28.
Birtingarmynd á ofnæmistengdum slímhimnubólgum er fjölbreytileg
og skiptast þær í nokkra undirflokka, sem tengjast þó allir týpu 1
ofnæmi (e. type 1 hypersensitivity). Algengasti undirflokkur þeirra er
árstíðabundin ofnæmistengd slímhimnubólga (e. seasonal allgergic
conjunctivitis) sem einkennist af mildum einkennum á vorin, sumrin
og/eða haustin í tengslum við frjókorn í umhverfinu. Önnur algeng
tegund er fjölær ofnæmistengd slímhimnubólga (e. perennial allergic
conjunctivitis) en hún kemur allt árið um kring eftir útsetningu við
ofnæmisvald á borð við dýr, myglu eða rykmaura. Þessar tvær tegundir
af ofnæmistengdri slímhimnubólgu eiga það sameiginlegt að koma
brátt en valda ekki varanlegum skaða.
Sjaldgæfari og alvarlegri tegundir af ofnæmistengdum slímhimnu­
bólgum eru vorslímhimnubólga (e. vernal keratoconjunctivitis), atópísk
horn himnu­ og slímhimn u bólga (e. atopic keratoconjunctivitis),
slím himnu bólga af völdum útsetningar við snertilinsur (e. contact
allergic conjunctivitis) og stórtotu slímhimnu bólga (e. giant papillary
conjunctivitis). Þessar tegundir eiga það sameiginlegt að vera langvinnari,
erfiðari í meðhöndlun og valda varanlegum skaða ef ekki er brugðist
rétt við29.
Greining á ofnæmistengdri slímhimnubólgu er fyrst og fremst klínísk
vegna einkennandi sögu sjúklinga. Í þeim tilvikum þar sem hinn almenni
læknir telur sjúkling vera með bráða ofnæmistengda slímhimnubólgu
ætti honum að vera óhætt að prófa sig áfram með viðeigandi meðferð.
Fyrsta meðferð við slímhimnubólgu á grunni ofnæmis byggist á því að
greina líklegan ofnæmisvald, minnka útsetningu fyrir honum og hvetja
til notkunar á gervitárum og köldum bökstrum. Í mörgum tilvikum
getur þurft að grípa til lyfjameðferðar sem upphaflega felur í sér gjöf
á staðbundnum andhistamín augndropum á borð við levókabastín
(Livostin®) og/eða mastfrumu stöðgandi augndropum líkt og ólópatadín
(Opatanol®). Í erfiðari tilvikum þar sem staðbundin meðferð hefur ekki
skilað tilætluðum árangri má prófa gjöf á kerfisbundnum histamín H1
viðtakahindrum og að lokum mætti hugleiða afnæmingu29,30.
Þegar grunur er um langvinnt ástand ætti hinn almenni læknir að
vísa viðkomandi sjúklingi til augnlæknis. Rauð flögg við uppvinnslu
á ofnæmistengdri slímhimnubólgu eru meðal annars að engin
árstíðasveifla er til staðar, ofnæmisvaldur er ekki þekktur og/eða ef