Læknaneminn - 01.01.2017, Page 36

Ri
trý
nt
ef
ni
35
svokallað óstæði og/eða gangstol (e. astasia-abasia) vera nokkuð algengt
og lýsir sér annars vegar sem vangeta til að standa þrátt fyrir fullan kraft,
samhæfingu og skyn í ganglimum og hins vegar vangetu til að ganga.
Sjúklingar virðast oft nálægt því að detta við gang en gera það ekki17,29,30.
Ein leið sem er gagnleg og sjúkraþjálfarar nota er að leiða huga sjúklings
að annarri virkni en að ganga. Til dæmis má biðja sjúkling um að rekja
bolta eða sparka. Þegar þetta upptekur hug hans má stundum sjá að
göngulag og jafnvægi er í góðu lagi31.
Flog
Starfræn flog koma fram sem hviðukennd breyting á hegðun, hreyfingum,
skyni, tilfinningum og/eða vitrænni getu og líkjast mismikið eiginlegum
flogum. Í starfrænum flogum er hins vegar ekki til staðar hin óeðlilega
taugavirkni í heilaberki sem orsakar eiginleg flog. Talið er að um 4­20%
sjúklinga sem leita sér aðstoðar vegna floga hafi flog af starfrænum toga
og samkvæmt íslenskri rannsókn hafði allt að helmingur sjúklinga með
starfræn flog einnig flogaveiki32,33.
Starfræn flog vara gjarnan lengur en eiginleg flog. Í nýlegri rannsókn
var meðaltímalengd starfrænna floga um það bil 150 sekúndur miðað
við tæpar 50 sekúndur í eiginlegum flogum. Yfirgnæfandi líkur eru á
að flog sem varir í fimm mínútur eða lengur sé af starfrænum toga33,34.
Sjúklingar með starfræn flog virðast oftar fá flog að öðrum viðstöddum
og í læknisheimsókn samanborið við einstaklinga sem hafa eiginlega
flogaveiki35. Alvarlegir áverkar eru fátíðir í starfrænum flogum og
brunaáverkar sjást vart. Lítill munur er á algengi tungubita samkvæmt
frásögn sjúklinga en metið á myndbandsupptöku virðast tungubit þó
vera töluvert sjaldgæfari í starfrænum flogum. Áverkar útiloka þannig
ekki starfræn flog en geta gagnast til að greina á milli, sérstaklega ef um
alvarlega áverka er að ræða. Því hefur verið haldið fram að algengara
sé að missa þvag í eiginlegum flogum en í starfrænum flogum en
samkvæmt frásögn sjúklinga er um helmingur beggja sjúklingahópa
sem missa þvag í flogi. Þvagmissir er því ekki áreiðanlegt einkenni til
aðgreiningar33.
Eftirflogseinkenni (e. post-ictal symptoms) eru töluvert fátíðari eftir
starfræn flog en eiginleg flog, sér í lagi höfuðverkur og þreyta36. Augu
eru oftast lokuð í starfrænum flogum en sjaldnast í eiginlegum flogum.
Hreyfingar í starfrænum flogum eru síður samhæfðar og samhverfar.
Algengara er að höfuðið hreyfist til beggja hliða fremur en til annarrar
hliðar og vöðvaspenna er minni samanborið við krampaflog (e.
generalized tonic clonic seizure eða grand mal). Nokkuð algengt er að
einstaklingar í flogi gefi frá sér hljóð. Í krampaflogum er hið dæmigerða
flogahróp (e. epileptic cry) einkennandi en í starfrænu flogi geta hljóðin
verið mismunandi. Þar er öskur, grátur og það að segja setningar og/eða
svara spurningum einna algengast og mest einkennandi. Þá er algengara
í starfrænum flogum að einkennin séu slitrótt innan kasts, versni og
batni yfir tímabil33.
Stundum duga ofantalin jákvæð einkenni og teikn til að greina starfræn
flog. Þó er almennt notast við heilarit (e. electroencephalogram), bæði
til að staðfesta greininguna og útiloka að vefrænn sjúkdómur sé til
staðar samfara starfrænum einkennum. Ef sjúklingur fær flog en engar
breytingar sjást í heilariti sem tekið er meðan á floginu stendur bendir
það sterklega til starfræns flogs. Þótt mjög gagnlegt sé dugar þetta ekki
eitt og sér í öllum tilvikum til að útiloka vefræna orsök þar sem sum
vefræn flog valda ekki breytingum í heilariti, til dæmis einföld staðflog
(e. simple partial seizures) og flog í miðlægu ennisblaði (e. mesial frontal
lobe). Þá geta einkenni þess síðarnefnda minnt á starfræn flog og getur
það valdið enn frekari vandræðum. Því er mikilvægt að nýta upplýsingar
úr sögu og skoðun auk heilasírita og myndbandsupptöku af dæmigerðu
kasti við matið33,37.
Greining
Vakni grunur um að einkenni séu af starfrænum toga er sá grunur
yfirleitt á jákvæðum grunni, það er blær og ásýnd einkenna gefa það
til kynna. Læknir þarf að meta hverju sinni hvort ástæða sé til frekari
rannsókna, þá í því skyni að styrkja greininguna og útiloka aðrar orsakir.
Stundum er sagan stutt og um augljós áföll, álag eða geðrænan sjúkdóm
að ræða. Rétt er að hafa í huga að starfrænn blær getur verið á vefrænum
sjúkdómum. Um leið og vissar grunnrannsóknir styðja starfræna
greiningu geta þær létt af sjúklingi vissri byrði og auðveldað meðferð.
Gæti óöryggis við greiningu kann að vera ástæða til að fylgja sjúklingi
eftir og jafnvel að fá álit annarra lækna sem reynslu hafa af mati þeirra
einkenna sem um ræðir37.
Meðferð
Meðferð SET byggist á þverfaglegum grunni með aðkomu margra
heilbrigðisstétta. Samskipti fagaðila innbyrðis og hvers og eins þeirra
við sjúkling eru þar mikilvægur þáttur. Samræmi í áliti og stefnu
meðferðar þarf að liggja fyrir38. Hér á landi hefur safnast upp nokkur
reynsla og þekking á SET á tauga­ og endurhæfingardeild Landspítala
meðal fagstétta. Á Reykjalundi gildir það sama og þar er boðið upp á
sérhæfða endurhæfingu sjúklinga með starfræn einkenni, sér í lagi ef um
hreyfitruflanir er að ræða.
Umræða um að engin orsök finnist getur verið viðkvæm eins og sú
skýring að segja við sjúkling að um sálrænan vanda sé að ræða. Þá er
mikilvægt að sýna sjúklingum skilning og viðurkenna hamlandi áhrif
einkenna þeirra. Best er að leggja upp með að meðferðaraðilar þekki
og hafi reynslu af viðeigandi einkennum16. Hérlendis hefur verið
notast við hugtakið starfræn truflun síðastliðin ár og hefur það að mati
greinarhöfunda gefið góða raun.
Miklu máli skiptir hvernig sjúklingi er færð vitneskja um greiningu
og hvaða fræðslu hann fær í framhaldinu. Sjúklingar sem taka hina
starfrænu greiningu í sátt virðast hafa betri horfur en þeir sem ekki gera
það. Reiði sjúklings yfir greiningunni fylgja verri horfur39,40. Áhersla
er lögð á að greiningin sé útskýrð fyrir sjúklingi með því að sýna
eða segja frá jákvæðum teiknum sem hann hefur, til dæmis Hoovers
teikn. Þessi aðferð er frekar til þess fallin að auka trú sjúklingsins á
greiningunni en að lista upp alla þá sjúkdóma sem hafa verið útilokaðir.
Þannig er lögð áhersla á að um jákvæða greiningu sé að ræða frekar
en útilokunargreiningu. Áhersla er lögð á að einkenni geta gengið til
baka þar sem um starfstruflun er að ræða en ekki óafturkræfa skemmd
í taugakerfinu37,41.
Sjúkraþjálfun er mikilvægur hluti meðferðar42,43. Samkvæmt
meðmælum reynds hóps sjúkraþjálfara, taugalíffræðinga og geðlækna
er markmið slíkrar þjálfunar að sýna sjúklingi að hann getur meira en
hann heldur, minnka óeðlilega athygli sjúklings á einkennum sínum,
oft með einhvers konar truflun (e. distraction), og leiðrétta óeðlileg lærð
hreyfingarmynstur41
Í meðferð SET er mikilvægt að huga að hugsanlegum tengslum
einkennanna við geðsjúkdóma, streitu og áföll. Meðhöndlun andlegra
álagsþátta og geðraskana hefur fylgni við góðar horfur og bæði viðtals­
og geðlyfjameðferð getur gagnast sjúklingum með SET39. Rannsóknir
sýna að hugræn atferlismeðferð fækkar tíðni starfrænna floga og bætir
andlega líðan sjúklinga og félagslega virkni44,45. Vísbendingar eru um að
þunglyndislyfjameðferð með sértækum serótónín upptökuhemlum (e.
selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) eða serótónín og noradrenalín
upptökuhemlum (e. serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI)
geti gagnast sjúklingum með SET, sérstaklega ef samfara er kvíði og/
eða þunglyndi46.