Læknaneminn - 01.01.2017, Page 40

Ri
trý
nt
ef
ni
39
súrefnisgjafar og hitastig 36,5°C. Grannholda kona, greinilega með­
tekin en skýr og fulláttuð. Var talmóð og hás með soghljóð við inn­
öndun (e. stridor). Eitlastækkanir þreifanlegar beggja vegna á hálsi.
Hjartahlustun án athugasemda. Við lungnahlustun heyrðust öng hljóð
(e. ronchi) beggja vegna. Kviður mjúkur og eymslalaus og ekki bjúgur
á útlimum.
Uppvinnsla á bráðamóttöku
Teknar voru blóðprufur (tafla I), hjartalínurit og framkvæmdar
myndgreiningar rannsóknir (tafla II). Hennar veikindi voru talin vera
vegna sjúkdóms í lungum, var lögð inn á skammverudeild bráðamóttöku
og ráðgert álit lungnalækna. Á skammveru var sjúklingur með hvæsandi
öndun (e. stridorous) og súrefnismettun féll niður í 84% en hækkaði
við súrefnisgjöf. Fékk friðarpípu endurtekið yfir nóttina. Tekin voru
blóðgös sem sýndu langvinna öndunarsýringu (e. compensated respiratory
acidosis), pH=7,36; pCO2=69; pO2=77 og bíkarbónat=34 mmól/L með
2 L af súrefni í nös.
Fengið var álit lungnalækna daginn eftir sem mátu hana klínískt með efri
loftvegateppu. Í kjölfarið var fengið álit HNE lækna. Við sveigjanlega
barkakýlisspeglun sást stór fyrirferð á raddböndum með afar lítinn
loftveg sem var nánast ekki sjáanlegur. Fengin var tölvusneiðmynd af
hálsi (mynd 1).
Meðferð
Vegna mikilla einkenna og versnandi ástands var ákveðið að framkvæma
barkaraufun (e. tracheostomy) í staðdeyfingu með sjúklinginn vakandi
vegna fyrirséðra mikilla vandræða við barkaþræðingu vegna æxlis­
vaxtarins. Eftir að öndunarvegurinn var tryggður á þann hátt var
sjúklingurinn svæfður, gerð bein barkakýlisspeglun og tekið vefjasýni
frá fyrirferð.
Vefjasýnin úr aðgerðinni sýndu illa þroskað flöguþekjukrabbamein
(mynd 2b). Ómstýrð fínnálarsýni úr eitlum á hálsi sýndu meinvarp
hægra megin. Tölvusneiðmyndir af brjóstholi og efri hluta kviðar hols
sýndu ekki merki um meinvörp. Því var klínísk stigun T4a (æxlisvöxtur
í gegnum skjaldbrjóskið), N2c (gagnstætt eitlameinvarp á hálsi) og
M0 (engin meinvörp) fyrir sjúklinginn. Hefðbundin meðferð við því
er barkakýlisbrottnám (e. laryngectomy) ásamt eitlabrottnámi á hálsi
(e. neck dissection) auk geislaeftirmeðferðar.
Sjúklingur var svo tekinn til aðgerðar þar sem barkakýli ásamt
eitlastöðvum II­IV báðum megin á hálsi var fjarlægt (mynd 3) auk
þess sem talventill var settur. Skoðun á vefjasýninu leiddi í ljós útbreitt
miðlungs til vel þroskað flöguþekjukrabbamein sem gekk niður að
barkaspeldisbrjóski, út fyrir barkakýlisbrjósk og æxlisvöxtur nam við en
fór ekki í ytri skurðbrún. Tveir af fimmtán og einn af sautján eitlum
voru með meinvörpum hægra og vinstra megin á hálsi (mynd 2c).
Meinafræðileg stigun: T4aN2c.
Eftir aðgerð fékk sjúklingur vessaæðaleka á aðgerðarsvæði sem gekk til
baka og sjúklingur útskrifaðist eftir 35 daga legu. Í framhaldinu ráðgerð
geislameðferð, bæði á primer æxlissvæðið, 2 Gy á dag í 33 skipti, og
á eitlastöðvar báðum megin á hálsi 1,6 Gy á dag í 33 skipti.
Fræðileg umræða
Uppvinnsla á bráðri mæði
Við uppvinnslu á sjúklingum með bráða mæði er mikilvægt að taka
ítarlega sjúkrasögu og framkvæma nákvæma skoðun. Slíkt getur gefið
til kynna orsök mæðinnar og verið leiðbeinandi fyrir næstu skref
í greiningu og meðferð. Einnig getur hjarta­ og lungnaómun við rúm­
stokk verið gagnleg til að meta til dæmis starfssemi vinstri slegils eða
íferðir (e. consolidation) í lungna vef1,2. Helstu undirliggjandi sjúkdómar
sem geta valdið bráðri mæði eru hjartasjúkdómar svo sem hjartadrep
og bráð hjarta bilun; lungnasjúkdómar svo sem lungnabólga, loftbrjóst,
versnun á langvinnri lungnateppu, blóðsegarek til lungna og astmi auk
annarra sjúkdóma svo sem ofnæmislost og röskun á sýrustigi blóðs2. Það
er mikilvægt að gleyma ekki þrengslum í efri öndunarvegi sem geta til
að mynda orsakast af aðskotahlutum, sýkingum eða æxlum. Krabbamein
í barkakýli er þar mikilvæg mismunagreining.
Líffærafræði barkakýlis og flokkun eitla á hálsi
Barkakýlið (e. larynx) tengir efri hluta barkans við munn­ og
nefhol. Það gegnir lykilatriði við öndun, raddmyndun og kyngingu.
Mynd 1. Tölvusneiðmyndir af hálsi í axial, coronal og sagittal plani. Minnsta þvermál öndunarvegar
er 3 mm. Þar sést óreglulegur hnútur á raddbandasvæði beggja vegna með útvexti í gegnum
skjaldbrjóskið. Heildarstærð æxlis tormetin en stækkaðir eitlar beggja vegna á hálsi.