Læknaneminn - 01.01.2017, Page 43

Ri
trý
nt
ef
ni
4242
Meðferð barkakýlisæxla fer eftir staðsetningu, stærð og óskum sjúklings.
Æxli á raddböndum (e. glottis) á stigi T1a eru að jafnaði meðhöndluð
með leysigeislaaðgerð7 en ef þau eru á stigi T1b­T3 þá eru þau að
jafnaði meðhöndluð með geislameðferð með eða án lyfjameðferðar
þó undantekningar séu á því. Æxli ofan (e. supraglottic) eða neðan
(e. subglottic) raddbanda sem eru á stigi T3 eða minna eru að jafnaði
meðhöndluð með geislameðferð. Einnig þarf að huga að meðhöndlun
eitla á hálsi8. Meðferð krabbameina án fjarmeinvarpa fer eftir því hvort
æxli er vaxið út fyrir barkakýlið (T4a) eða ekki (<T3). T4a æxli eru að
staðaldri meðhöndluð með barkakýlisbrottnámi og geislaeftirmeðferð,
með eða án samhliða lyfjameðferðar. Mikilvægt er að fræða sjúklinga
um að eftir geislameðferðir er möguleiki á vanstarfsemi barkakýlis
og vélinda þegar frá líður9. Barkakýlisbrottnám (e. laryngectomy)
eins og var gert í ofannefndu tilfelli er yfirleitt fyrsta meðferðarval
hjá sjúklingum með T4a sjúkdóm eða með verulega truflun
á barkakýlisvirkni (öndun, kyngingu og rödd)10,11. Verði endurkoma
krabbameinsins eftir fyrri barkakýlissparandi meðferð er oftast gripið
til barkakýlisbrottnáms sem björgunaraðgerð (e. salvage)4.
Raddendurhæfing er afar mikilvæg fyrir þá sjúklinga sem fara
í barkakýlisbrottnám og krefst náinnar teymisvinnu lækna og
talmeinafræðinga. Talventill milli barka og vélinda (e. tracheo-
esophageal prosthesis) er talinn bestur, þá getur sjúklingur andað
úr barka upp í vélinda með einstefnuloka sem skapar titring og
málróm, en aðrir möguleikar eru vélindatal (e. esophageal speech) og
rafmagnsbarki (e. electrolarynx)12.
Meinvörp
Krabbamein í barkakýli ofan og neðan raddbanda auk stærri æxla
á raddböndunum sjálfum hafa tiltölulega háa tíðni meinvarpa
í hálseitla og séu komin meinvörp í eitla á hálsi er mikilvægt að veita
sértæka meðferð við því13. Róttækt (e. radical) hálseitlabrottnám
var lengi staðalaðgerð, þar sem allir samhliða eitlar á svæðum I­V
auk hóstarbláæðar (e. internal jugular vein), elleftu heilataugar
(e. accessory nerve) og höfuðvendivöðva (e. sternocleidomastoid
muscle) voru fjarlægð. Í dag er algengara að framkvæma aðlagað
(e. modified) hálseitlabrottnám sem er yfirgripsminna eða sértækt
(e. selective) hálseitlabrottnám þar sem eitlar sem eru líklegastir til
að innihalda krabbamein í N0 tilfellum eru fjarlægðir. Slíkir eitlar
geta inni haldið smásæ meinvörp (e. micrometastasis) þrátt fyrir að það
sjáist ekki á myndgreiningu4,13. Geislameðferð eftir eitlabrottnám
á hálsi dregur úr líkum á staðbundinni endurkomu meinsins og bætir
lifun14. Samþáttuð lyfja­ og geislameðferð er gefin þegar æxlis vöxtur
nær í skurðbrún eða æxlisvöxtur nær út um eitlaslíður8. Þegar krabba­
mein í barkakýli hafa fjarmeinvörp við greiningu þarf að meta tilgang
læknandi staðbundinnar meðferðar. Oft er öndunarvegur tryggður
og síðan gefin lyfjameðferð í líknandi tilgangi. Þar eru bæði notuð
hefðbundin frumudrepandi lyf og líftæknilyfið cetúxímab12.
Horfur og eftirfylgd
Rannsókn á einu rannsóknarsetri í Bandaríkjunum sýndi að fimm og
tíu ára heildarlifun hjá sjúklingum með T4 flöguþekjukrabbamein
í barkakýli var 52% og 29% en sjúkdómsfrí lifun 57% og 48%15. Þeir
sjúklingar sem voru meðhöndlaðir með barkakýlisbrottnámi auk
geislameðferðar eftir aðgerð voru með lægri tíðni staðbundinnar
endurkomu í samanburði við sjúklinga sem fengu barkakýlissparandi
meðferð. Þó reyndist ekki munur á heildarlifun þessara tveggja hópa15.
Ekki reyndist vera munur á heildarlifun eða krabbameinssértækri
lifun hjá sjúklingum sem voru komnir með öndunarvegaþrengsl
vegna sjúkdóms síns miðað við þá sem höfðu þau ekki16.
Mikilvægt er að fylgja sjúklingum með barkakýliskrabbamein eftir,
bæði til að fylgjast með mögulegri endurkomu sjúkdómsins og annarra
æxla í efri öndunarvegi og meta síðkomna fylgikvilla meðferðar. Mælt
er með eftirliti háls­, nef­ og eyrnalæknis á 2­4 mánaða fresti fyrstu
tvö árin og síðan á 4­6 mánaða fresti næstu þrjú ár. Þegar liðin eru
fimm ár frá greiningu er sennilega nægilegt að fylgjast með þessum
sjúklingum á árs fresti4.
Samantekt og lærdómspunktar
Miðaldra kona með langa sögu um hæsi og raddbreytingar auk mik­
illa reykinga kemur inn með nokkurra daga sögu um vaxandi and nauð
og innöndunar soghljóð auk eitlastækkana á hálsi. Hún reynist vera
með barkakýliskrabbamein af flöguþekjugerð sem lokar loftvegi að
mestu og fær því bráða barkaraufun. Stigast klínískt T4aN2cM0 og
fer í barkakýlisbrottnám og fyrirhuguð geislaeftirmeðferð.
1. Bráð andþyngsli hjá sjúklingi með sögu um raddbreytingar ætti
að vekja grun um efri loftvegateppu vegna krabbameins.
2. Kyngingarörðugleikar, hæsi og þyngdartap ættu að vekja grun um
krabbamein í barkakýli hjá sjúklingum með áhættuþætti.
3. Barkakýliskrabbamein getur lokað öndunarvegi sjúklings og þá
getur verið rétt að framkvæma bráða barkaraufun í staðdeyfingu.
4. T1 æxli eru yfirleitt meðhöndluð með staðbundinni skurðaðgerð
með leysigeisla, T2 og T3 með geislameðferð með eða án
lyfjameðferðar og T4 æxli með barkakýlisbrottnámi með
geislaeftirmeðferð með eða án samhliða lyfjameðferðar.
5. Vinna þarf upp meinvörp í eitlum á hálsi hjá sjúklingum með
barkakýlisæxli og veita sértæka meðferð við því.
„ÉG HVET ALLA TIL AÐ VERA MEГ
Vigdís Finnbogadóttir, verndari verkefnisins
Það er einfalt að skrá sig á blodskimun.is
– með Íslykli eða rafrænum skilríkjum.
Blóðskimun
til bjargar
Þjóðarátak gegn
mergæxlum
Öllum einstaklingum, fæddum 1976 og fyrr, búsettum á Íslandi, býðst að
taka þátt í rannsókn á kostum þess að skima fyrir forstigi mergæxlis.
Íslykill eða rafræn skilríki