Læknaneminn - 01.01.2017, Page 66

Fr
óð
lei
ku
r
65
Horfa
Mikilvægt er að sjúklingur fari úr fötum svo
axlir sjáist greinilega. Skoðun hefst á því að
bera saman axlirnar. Hver er staða axlarinnar,
er önnur öxlin neðar en hin? Er önnur öxlin
framar en hin? Við venjulegar kringumstæður
er hægt að sjá eftirtalin landamerki og rétt
er að staðsetja þau áður en lengra er haldið:
Bringubein (e. sternum), sternoclavicular liður,
viðbein, krummanefsbein (e. coracoid process),
acromioclavicular liður og axlarhyrna. Leita
skal eftir bólgu, ósamhverfu (e. asymmetry),
vöðvarýrnun, örum, marblettum og bláæða­
þenslu. Aflaganir eins og framstæðar axlir geta
komið fyrir í öxlum sem hafa farið úr lið að
framanverðu og eru líklegri til að vera með
axlarklemmu einkenni. Herðablaðsvængir
(e. scapular-winging), vegna serratus anterior
eða trapezius vanvirkni, geta tengst óstöðug ­
leika í öxlinni. Við sýnilega rýrnun
á supraspinatus eða infraspinatus er ástæða til
frekari uppvinnslu með tilliti til rotator cuff slits,
suprascapular taugaklemmu eða taugakvilla.
Hlusta
Hlusta skal eftir braki eða smellum og reyna
að gera sér grein fyrir hvaðan þeir koma. Það
getur verið vegna liðskemmda í einhverjum
liðanna eða útvaxtar (e. exostosis) á undirhlið
herðablaðs.
Þreifa
Rétt er að þreifa acromioclavicular og sterno-
clavicular liði fyrir eymslum. Þreifa þarf
einnig fremri glenohumeral liðinn, axlarhyrnu
og herðablað fyrir eymslum. Rétt er að þreifa
að framanverðu í skoru tvíhöfða (e. bicipital
groove) eftir eymslum í tvíhöfðasin. Því næst
er þreifað yfir vöðvafestum. Byrjað er á rotator
cuff festum. Þreifað er yfir stærri beinhnjósk
(e. greater tuberosity) þar sem supraspinatus,
infraspinatus og teres minor vöðvarnir festast
allir, í þeirri röð, byrjað framan til og farið
aftur. Einnig er rétt að þreifa deltoid festu og
krummahyrnu. Þreifa skal í handarkrika eftir
eitlastækkunum. Muna þarf að þreifa yfir
hálsliðum ef tilefni er til.
Hreyfigeta
Öxlin leyfir mikla hreyfingu um liðinn og
er því mikilvægt að bera saman hliðar þegar
kemur að því að meta hvað sé eðlilegt við
skoðun hjá hverjum og einum. Skoða þarf
bæði virka (e. active) hreyfigetu og óvirka
hreyfigetu. Virk hreyfing er þegar sjúklingur
hreyfir öxlina en óvirk hreyfing er þegar
skoðandi hreyfir öxlina. Ef virk hreyfigeta er
eðlileg er óvirk hreyfigeta það að sjálfsögðu
einnig og óþarfi að skoða sérstaklega. Ef um
tap á virkri hreyfigetu er að ræða án taps á
óvirkri hreyfigetu er líklegra að ástæðuna sé að
finna í taugum, vöðvum eða sinum heldur en
í liðnum sjálfum. Við tap á óvirkri hreyfigetu
er líklegt að ástæðuna sé að finna í liðnum
sjálfum. Við fráfærslu verður hreyfing um
glenohumeral liðinn og scapulothoracic liðinn.
Hægt er að einangra glenohumeral liðinn með
því að halda herðablaðinu kyrru. Fyrstu 20­
30° þarfnast ekki hreyfingar um scapulothoracic
liðinn. Þegar handleggur er innsnúinn (lófinn
niður) er hægt að fráfæra að 120°. Ekki er hægt
að komast lengra en 120° nema handleggur
sé útsnúinn (lófi upp). Verkur við fráfærslu
við 60­100° nefnist painful arc og er líklega
uppruninn frá rotator cuff eða subacromial
bursunni. Verkur við 180° er líklega vegna
acromioclavicular verkja. Aðfærsla (e. adduction)
er því næst prófuð. Sjúklingur ætti að geta sett
handlegg þvert yfir brjóstkassa í um 45°. Því
næst er sjúklingur beðinn um að lyfta höndum
fram og svo yfir höfuð. Verkur við þetta getur
gefið til kynna að verkurinn sé upprunninn í
glenohumeral liðnum. Apley scratch test (mynd
2) er önnur aðferð við skoðun axlarhreyfinga.
Sjúklingur er beðinn um að teygja sig upp
aftur fyrir höfuð og klóra sér á herðablaði hinu
megin. Með þessu er verið að prófa fráfærslu og
útsnúning. Einnig er hægt að prófa innsnúning
og aðfærslu með því að fá sjúkling til að setja
hendina fyrir aftan bak og teygja hana í átt að
neðri hluta herðablaðs hinu megin. Taka skal
fram hversu hátt sjúklingur nær að teygja sig
við þetta próf ef meta þarf árangur af meðferð
seinna meir.
Mat á rotator cuff
Rotator cuff rifur eru líklega algengustu
sinaskaðar hjá fullorðnu fólki. Þegar verið er að
skoða rotator cuff er mikilvægt að bera saman
hliðar. Hreyfigeta og styrkur eru ólík milli
einstaklinga. Þess vegna getur reynst erfitt að
greina vægar breytingar við skoðun. Mikilvægt
er að taka eftir eymslum og kraftminnkun.
Mynd 2. Apley scratch test.
Mynd 3. Empty can test. Sjúklingur ýtir upp gegn
mótstöðu. Prófar styrk supraspinatus.
Mynd 4. Útsnúningur. Prófar styrk infraspinatus.