Føroya kunngerðasavn A og B - 30.08.1997, Page 33

Bek. af 13. februar 1970.
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Nr. 15.
Verso de la demande
ATTESTATION
L’autorite soussignee a l’honneur d’attester conformement á l’article 6 de ladite Convention,
1. que la demande a ete executee*
— le (date).......................................................................
— á (localite, rue, numero).......................................................
— dans une des formes suivantes prevues á l’article 5:
a) selon les formes legales (article 5, alinea premier, lettre a)*.
b) selon la forme particuliere suivante*: .......................................
c) par remise simple*.
Les documents mentionnes dans la demande ont ete remis á:
— (identite et qualite de la personne)............................................
— liens de parente, de subordination ou autres. avec le destinataire de l’acte:...
2. que la demande n’a pas ete executee, en raison des faits suivants*:
Conformement á l’article 12, alinea 2, de ladite Convention, le requerant est prie de payer ou
de rembourser les frais dont le detail figure au memoire ci-joint*.
đnnexes
Pieces renvoyees:......................
............................................... Fait á............................,le
Le cas echeant, les documents justificatifs de
1 execution:................................... Signature et/ou cachet.
* Rayer les mentions inutiles.