Morgunblaðið - 14.11.1985, Qupperneq 18

18
MORGUNBLAÐIÐ, FIMMTUDAGUR14. NÖVEMBER1985
Allir í medferd
og hvað svo?
— eftir Sölvínu
Konráðs
Til þess að meðferðarstofnanir
borgi sig verður að gera kröfu til
þess að þær skili hærri % í beinum
og óbeinum árangri en sá árangur
sem næst án meðferðar. Um 400
rannsóknir hafa verið gerðar til
þess að skoða þetta. Emrick (1975)
birti niðurstöður þar sem kemur i
ljós að erfitt er að draga óyggjandi
ályktun um hvort skili meiri ár-
angri, meðferð eða engin meðferð.
Það sem er eftirtektarverðast
hér er að beinn árangur meðferðar
er lítill. Ef óbein áhrif eru lögð
við bein áhrif meðferðar kemur í
ljós að samanlagt skýra þau !4 af
heildardreifingunni. Bein áhrif af
meðferð eru notkun einstaklings-
ins á því sem honum er kennt eða
ráðlagt í meðferð. Það er notkun
antabus, slökun, og notkun hug-
taka og reynsluspora AA. Þessar
aðferðir eru kenndar í meðferð til
þess að sigrast á fíkn, en þær hafa
Engin meðferð
Stutt meðferð
Löng meðferð
Það gæti virst að þessi tafla
sýndi að meðferð bæri meiri ár-
angur en engin meðferð. En ef litið
er á þá viðbót á árangri sem löng
meðferð hefur umfram stutta þá
er sá munur ekki marktækur.
Strug og Hyman (1981) sýndu, að
þeir sem fara í meðferð hafa meiri
félagslega festu og fjölbeyttari fé-
lagstengsl áður en þeir fara í
meðferð en hinir sem fara á af-
vötnunarstöðvar. Þeim, sem fara í
meðferð gæti gengið betur, ein-
faldlega vegna þeirrar aðstöðu sem
þeir hafa fyrir meðferð, frekar en
vegna meðferðarinnar sjáifrar.
Þessi tafla sýnir að meðferð leiði
frekar til lausnar frá einkennum
fíknar en til bindindis jafnvel þótt
markmiðið sé bindindi. Athuganir
hafa leitt í ljós, að mjög snöggar
breytingar verða er fólk fer í
meðferð, og það að fara í meðferð
er mikilvægara en að ljúka henni.
(Armor et al, 1976, Kincannon
1977, Edwards 1977.) Það eru
samdóma niðurstöður að meðferð
hafi minni áhrif á breytingar til
bóta en ígrip og möguleiki á með-
ferð. Costello (1975) bar saman
meðferðarstofnanir sem sýndu
bestan töiulegan árangur. Eftir-
farandi atriði einkenna þessar
meðferðarstofnanir: 1. Velja skjól-
stæðinga sem lofa góðum árangri.
2. Áhersla á notkun antabus. 3
Áhersla á slökun og hópefli. 4.
Áhersla á þátttöku fjölskyldu og
samstarfsmanna. 5. Setja upp
varnarkerfi í umhverfinu eftir
meðferð. 6. Setja upp öfluga eftir-
meðferð. Baekeland (1975) varpaði
fram þeirri spurningu hvort ár-
angur af meðferð væri vegna
meðferðarinnar eða vegna þess
hvernig skjólstæðingar væru vald-
ir. Við höfum ekki endanlegt svar
við því, en sennilega er það val á
skjólstæðingum sem skýrir stærri
hluta árangurs en meðferð. Því við
vitum, að þær meðferðarstofnanir
sem geta leyft sér að velja skjól-
stæðinga sýna meiri árangur en
þær sem verða að sinna þeim hópi
sem kominn er á útigang. Það er
hæfni einstaklingsins til að mynda
félagsleg tengsl og tækifærin til
þess sem hefur mest að segja um
árangur. Jafnvel þótt meðferð geti
verið hvati að breyttum lífsstíl þá
eru þau áhrif óbein fremur en bein.
Tvær athuganir (Costello 1980,
Cronkite & Moos 1978) á beinum
og óbeinum áhrifum meðferðar
sýna mjög athyglisverðar niður-
stöður. í þessum athugunum var
notuð „path analysis" (töifræðileg
aðferð til þess að greina bein og
óbein tengsl milli breyta) til þess
að reyna að bera kennsl á það
hlutfall árangurs sem mætti rekja
beint til meðferðar og þess sem
mætti rekja til aukinna félags-
legra tengsla eftir meðferð.
Bindindi Laus frá einkennum
Meðaltal SD Meðaltal SD
12,9% 16,9 40,8% 1,7
20,6% 3,6% 42,6% 9,7
24,5% 16,3 65,1% 19,6
lítil áhrif á þær breytingar sem
verða til fráhvarfs frá fíkn. óbeinu
áhrifunum má líkja við efnahvata,
áhrifin yrðu ekki ef hvatinn væri
ekki fyrir hendi. í þessu tilfelli er
hvatinn tilvist meðferðarstofn-
anna. En óbeinu áhrifin virka því
aðeins að einhver hafi vald til þess
að leggja hinn fíkna inn á slíka
stofnun eða gera honum kosti sem
fela í sér að hann geri skuldbind-
ingu um breytta hegðun. Ef hinn
fíkni veit að einhver hefur þetta
vald og muni beita því ef hann
breytir ekki áfengisneyslunni og
þeirri truflun sem henni fylgir er
þessi vitneskja áhrifaríkari en
innlögnin sjálf. (Finley 1977.)
Ennfremur hefur slíkt vald áhrif
sem óbeinar félagslegar hömlur á
misnotkun almennt. Ef áhersla er
lögð á félagslegar hömlur verður
um leið breyting á því hvar áhrif-
anna gætir. Þ.e.a.s., beinar félags-
legar hömlur sem virka á hinn
fíkna, verða óbeinar hömlur gegn
neyslu misnotenda. Þannig næst
til beggja hópanna. (Mulford 1979.)
Við þetta verður breyting á þeirri
óheillavænlegu þróun að hver og
einn skuli ákveða það sjálfur hvort
hann fari í meðferð. Fíkinn mis-
notandi er ekki dómbær á eigið
ástand. Það er aðallega vegna þess
minnisleysis sem hrjáir hann
undir áhrifum og dómgreindar-
leysis sem getur orðið vegna slæv-
andi áhrifa áfengis. Þessir ein-
staklingar geta ekki framkvæmt
læknis- og sálfræðilega greiningu
á sjálfum sér frekar en aðrir. Þeir
sem ekki eru fíknir eiga ekki erindi
á meðferðarstofnanir frekar en
þeir sem ekki þjást af lungnabólgu
þurfa ekki meðferð við lungna-
bólgu. En svo kaldhæðnislegt sem
það nú er þá eru það þeir misnot-
endur sem ekki eru fíknir, sem
auðveldast er að þvinga í meðferð.
Þær stofnanir, sem ekki búa yfir
þekkingu til þess að greina á milli
misnotenda og fíkinna misnotenda
eiga á hættu að leggja inn tals-
verðan fjölda fólks sem ekki þarf
á þjónustu þeirra að halda. Það
rýrir ennfremur gildi niðurstaðna
um árangur. Ákvörðun um að fara
í meðferð er alltaf tekin undir
ákveðinni þvingun frá umhverfinu.
Viljinn til að fara í meðferð er
þannig tilkominn vegna þvingunar
en ekki vegna skyndilegrar sjálf-
sprottinnar löngunar hins fíkna.
Það skiptir máli hvort þeirri
þvingun en beitt á augljósan hátt
og markmiðið með þvinguninni
sett skýrt fram og hinum fíkna
gerðir kostir, eða hvort þvingun-
inni er beitt til þess að losa um-
hverfið við hinn fíkna án þess að
hann skuldbindi sig til að breyta
f élagsleg festa
Ahrir meðferðar
Þátttaka í eftirm.
Áhrif meðferðar
Félagsleg festa
Samtals
1.
2.
3.
4.
5.
Costello Cronkite & Moos
49% 36% bein áhrif
6% 11% bein áhrif
5% 29% bein áhrif
15% 10% óbein áhrif
11% 14% óbein & bein
86% 100% áhrif
neyslu. Vafi leikur á, hvort síðari
þvingunaraðferðin ber árangur-
(Wallace 1980). Það eru aðeins hin
svokölluðu fjögur L sem þvinga
hinn fíkna í meðferð; lifur, lífs-
förunautur, lífsviðurværi og lög.
Tilvist meðferðarstofnananna ger-
ir það auðveldara fyrir fjölskyldu,
vinnuveitendur og dómsvald að
koma hinum fíkna í þá aðstöðu að
hann er nauðbeygður til þess að
skuldbinda sig til að breyta um
lífsháttu. Þetta getur dregið úr
umburðarlyndi gagnvart skaðleg-
um afleiðingum misnotkunar. En
til þess að það gerist þarf fleira
að koma til. Líkurnar á því að
fíkinn einstaklingur sé þvingaður
til þess að gera slíka skuldbindingu
eru fall af umburðarlyndi um-
hverfisins við misnotkun og fíkinni
misnotkun. Stig umburðarlyndis
er fall af þeirri hugmyndafræði
sem ráðandi er um fíkn og mis-
notkun á hverjum tíma. Sjúkdóms-
hugtakið felur í sér forlagatrú, þ.e.
að allir sem haldnir eru þessum
sjúkdómi eru sagðir þurfa að
„finna sinn botn“ og að ígrip séu
tilgangslaus. Þetta eykur á um-
burðarlyndi umhverfisins gagn-
vart fíkn og ekki síður gagnvart
misnotkun. Ef því er trúað að
ekkert sé hægt að gera þá verður
ekkert gert. Á tímabilinu 1975 til
1981 fækkaði handtökum vegna
ölvunar hér á landi (Hildigunnur
Ólafsdóttir et al 1984), á sama tíma
eykst magn áfengis sem selt er
frá ÁTVR úr 2,8 lítrum í 3,1 lítra
á íbúa (heimabrugg er áætlað 0,8
lítrar á íbúa, heilbrigðisskýrslur
1982, en innlögnum vegna mis-
notkunar eða fíkinnar misnotkun-
ar fjölgar. Handtökum fækkar á
þessu tímabili um það sem svarar
fjórum sinnum aukningu innlagna
í meðferð. Breytingar á neyslu-
venjum á þessum tíma eru ekki
nægilegar til þess að skýra fækkun
á handtökum. Þetta er því enn
frekari stuðningur við tilgátuna
um aukið umburðarlyndi gagnvart
misnotkun og fíkn. Vissulega er
það siðferðileg spurning hvort
réttmætt sé að þvinga nokkurn
mann til að breyta um lífsháttu.
En ef hegðun einstaklings er á
þann veg að hún sé skaðleg fyrir
hann sjálfan og umhverfið þá er
slík þvingun siðfræðilega réttmæt,
þ.e.a.s. ef við fylgjum James S.
Mill að málum. (Sjá nánar í Essey
on Liberty, 1859.) Eins og fram
hefur komið eru það ígrip og
möguleiki á meðferð sem spá fyrir
um breytingu til bóta frekar en
lengd meðferðar og beinu áhrifin
af meðferðinni. Sé þetta skoðað í
ljósi valdahlutfalls milli hins fíkna
og umhverfisins, þá verður þetta
skiljanlegra. Þegar svo er komið
að hinn fíkni hefur brotið öll sið-
gæðislögmál gagnvart nánasta
umhverfi sínu, þá er ekki um
annað að ræða en að gera skuld-
bindingu um breytingu eða að
fórna sambandi við nánasta um-
hverfi. Þetta valdahlutfall helst
jafnvel þó að hinn fíkni fari ekki
í meðferð. Þeir sem ljúka ekki
meðferð snúa venjulega aftur til
síns fyrra umhverfis, sem er ekki
lengur umburðarlynt gagnvart
drykkjuhegðun hins fíkna. Þannig
eru komnar beinar félagslegar
hömlur á fyrri hegðun. En hver
hefur þetta vald gagnvart hinum
fíkna? Skekkt valdahlutfall er
einkenni á fjölskyldum sem eiga
við áfengisvandamál að etja. Við
ígrip er reynt að færa valdahlut-
föllin til, þannig að fjölskyldumeð-
limir geti sett hinum fíkna kosti.
Áhrif ígripa af þessu tagi fara eftir
því hver fórnarkostnaður hins
fíkna er við að þurfa jafnvel að
yfirgefa fjölskylduna. Fyrirvinna
fjölskyldu á mun auðveldara með
að fórna fjölskyldu fyrir fíkn en
sá sem er fjárhagslega háður fyrir-
vinnu. Samt er það nú svo að u.þ.b.
9 af hverjum 10 konum sem koma
Sölvína Konráðs
„Sjúkdómshugtakið hef-
ur því miður tafið fyrir
því að raunhæfar að-
gerðir gegn misnotkun
áfengis hafi verið fram-
kvæmdar. Sú trú að
gagnslaust sé að grípa
inn í misnotkun með
félagslegum hömlum og
refsiaðgerðum er röng.
Fyrirbyggjandi aðgerða
er þörf, og séu þær í
samræmi við staðreynd-
ir þá bera þær árangur.
til meðferðar í Bandaríkjunum
hafa yfirgefið fjölskyldu sína, eða
verið yfirgefnar af eiginmanni, en
það er ekki vegna þess að þær
hafi valið það hlutskipti, heldur
vegna þess að þeim hafa ekki verið
gerðir aðrir kostir. Umhverfi
þeirra hefur losað sig við þær.
Lélegri árangur kvenna af meðferð
en karla er vegna þess að þær
hafa misst félagslega festu er þær
koma til meðferðar, og stór hluti
þeirra er orðin heimilislaus.
(Gromberg 1980.) Ennfremur eiga
61% fíkinna kvenna sögu um
þunglyndi áður en þær verða fíkn-
ar. (Gromberg 1980.) Þessar konur
hafa notað áfengi til þess að bægja
frá kvíða og depurð, og bindindi
er þvi engin lausn fyrir þær. Þessi
hópur þjáist af fíkn sem hefur
verið skilgreind sem „secondary
alcoholism". Tíðni „secondary alc-
oholism" er mun lægri meðal
karla. (Schuckit, 1969.) Konur sem
drekka meira en 3 cl af ethanol á
dag eru einnig líklegri til þess að
þjást af kvensjúkdómum.
(Wilsnack et al 1984.) Tilvist
meðferðarstofnana og ígrip eru
áhrifamest við þann hóp sem
ennþá hefur félagslega festu og
félagsleg tengsl. Heimilislausi
hópurinn á mjög erfitt uppdráttar
hvort sem hann fer í meðferð eða
ekki. Kruzich (1980) sýndi fram á
að áhrif meðferðar eru mjög
skammæ miðað við áhrif af mynd-
un félagslegra tengsla. Þættir
meðferðar spá aðeins fyrir um
árangur í sex mánuði en myndun
félagslegra tengsla spáir fyrir um
árangur eftir það.
Gagnrýni á heil-
brigöisstéttir
Það er ekki óvanalegt að heyra
þá gagnrýni, bæði frá þeim sem
leitað hafa hinnar hefðbundnu
meðferðar, og frá hinum sem eru
meðferðaraðilar á slíkum með-
ferðarstofnunum, að læknar og
sálfræðingar hafi brugðist sem
meðferðaraðilar við fíkn. Þessi
gagnrýni er byggð á alvarlegum
misskilningi. Hið hefðbundna
læknisnám hefur til skamms tíma
ekki gefið kost á námskeiðum um
fíkn. Læknar fást við líkamlega
sjúkdóma með lyfjagjöfum eða
skurðaðgerðum svo að eitthvað sé
nefnt, þessar aðferðir duga ekki á
fíkn. Geðlæknar stunda einstakl-
inga sem þjást af geðrænum sjúk-
dómum og fíkn er ekki geðrænn
sjúkdómur. Hafi sálfræðingurinn
ekki sérmenntun í meðferð fíkinna
þá framkvæmir hann ekki slíka
meðferð. Meðferðir sem sálfræð-
3. hluti greinar
um áfengismál
ingar bjóða uppá eru éngar patent-
lausnir sem virka eins og magnyl
við höfuðverk. Ennfremur geta
sálfræðingar af siðfræðilegum
ástæðum ekki boðið uppá með-
ferðir nema að þær hafi sýnt ótví-
ræðan árangur. Allar rannsóknir
á meðferðum sálfræðinnar eru
tímafrekar og erfiðar í fram-
kvæmd. Það geta liðið áratugir
frá því að frumvinna að meðferð-
artækni hefst og þar til að hún
telst tæk til framkvæmdar. Það
er ekki svo ýkja langt síðan að
samfélagið fór að gera kröfu um
meðferð við fíkn. Allar rannsóknir
sem liggja að baki meðferðartækni
heilbrigðisstétta eru kostnaðar-
samar, og fjárveitingar til rann-
sókna eru fremur háðar tíðaranda
en áhuga vísindamanna. Á síðustu
10-15 árum hafa orðið geysilegar
framfarir í huglægri atferlismeð-
ferð. Sálfræðingar eru farnir að
beita þessari meðferð bæði á fíkn
og misnotkun. Niðurstöður rann-
sókna eru samdóma um þann ár-
angur sem náðst hefur, þannig að
hægt er að draga þá ályktun að
árangurinn sé vegna meðferðar-
innar. (Marlatt 1979, Milby 1981.)
Ennfremur hafa þessar rannsókn-
ir svipt hulunni af þessum leynd-
ardómsfulla isma. Til dæmis virð-
ast hinir fíknu hafa mjög mismun-
andi ástæður fyrir drykkju. Þetta
fólk á lítið annað sameiginlegt en
að vera fíkið. Rannsóknir sem nota
Minnesota Multiphasic Personal-
ity Inventory (MMPI) styðja ekki
tilgátuna um fíkinn persónuleika.
(Loper et al 1983, Kline & Snyder
1984.) MacAndrew-kvarðinn á
MMPI gefur einvörðungu til kynna
að um óhóflega notkun áfengis sé
að ræða eða að viðkomandi hafi
neytt áfengis óhóflega einhvern
tímann á ævinni. Það eru tvö lög-
mál sálfræðinnar sem eru viður-
kennd í dag sem skýringar á fíkn,
annað lögmálið er Pavlovsk B skil-
yrðing en hitt er neikvæð styrking.
(Marlatt, 1979, Milby 1981.)
Lokaorð
Lausn áfengisvandamála vegna
misnotkunar á að vera jafn mikið
kappsmál og lausn vanda hinna
fíknu. Hugtök sem notuð eru um
fíkna drykkju hafa ekki aðeins
takmarkað gildi þegar verið er að
lýsa misnotendum heldur eykur
slík rangnotkun á vandann. Sjúk-
dómshugtakið hefur því miður
tafið fyrir því að raunhæfar að-
gerðir gegn misnotkun áfengis
hafi verið framkvæmdar. Sú trú
að gagnslaust sé að grípa inn í
misnotkun með félagslegum höml-
um og refsiaðgerðum er röng.
Fyrirbyggjandi aðgerða er þörf,
og séu þær í samræmi við stað-
reyndir þá bera þær árangur.
Sjúkdómshugtakið þarf að víkja,
því að það gefur okkur takmarkaða
og brenglaða mynd af áfengis-
vandanum. Þetta er siðfræðileg
nauðsyn, því það er ekki aðeins sá
sem misnotar áfengi sem skaðast
heldur allt umhverfið. Það er ekki
raunhæft að ætla að hugmynda-
fræði AA og reynslusögur fíkinna
nái eyrum misnotenda og tilvon-
andi meðlima í þeim hópi. Á meðan
að við höfum engar tækar rann-
sóknir sem sýna að hin hefð-
bundna meðferð sem stunduð er
hér á landi, sýni árangur, þá getum
við ekki hampað henni sem árang-
ursríkri. Allar framfarir eiga sér
stað vegna þess að ríkjandi ástand
er gagnrýnt og farið er fram á
breytingar. Því verður að beita
öðrum aðferðum gegn áfengis-
vandanum en nú tíðkast. Þessar
aðferðir verða að beinast að gildis-
mati og tísku. Einstaklingar hafa
takmarkað umburðarlyndi gagn-
vart þeim sem brjóta viðurkennd
norm. Þegar misnotkun og trufl-
andi hegðun misnotandans verður
brot á normi þá erum við á réttri
leið. En á meðan við bíðum eftir
að það gerist skulum við hafa í
huga að allar meðferðir við fíkn
eru slæmar og að sumar eru miklu
verri en aðrar.
(Heimildaskrá er tiltæk hjá
höfundi.)