Morgunblaðið - 14.11.1985, Qupperneq 18

Morgunblaðið - 14.11.1985, Qupperneq 18
18 MORGUNBLAÐIÐ, FIMMTUDAGUR14. NÖVEMBER1985 Allir í medferd og hvað svo? — eftir Sölvínu Konráðs Til þess að meðferðarstofnanir borgi sig verður að gera kröfu til þess að þær skili hærri % í beinum og óbeinum árangri en sá árangur sem næst án meðferðar. Um 400 rannsóknir hafa verið gerðar til þess að skoða þetta. Emrick (1975) birti niðurstöður þar sem kemur i ljós að erfitt er að draga óyggjandi ályktun um hvort skili meiri ár- angri, meðferð eða engin meðferð. Það sem er eftirtektarverðast hér er að beinn árangur meðferðar er lítill. Ef óbein áhrif eru lögð við bein áhrif meðferðar kemur í ljós að samanlagt skýra þau !4 af heildardreifingunni. Bein áhrif af meðferð eru notkun einstaklings- ins á því sem honum er kennt eða ráðlagt í meðferð. Það er notkun antabus, slökun, og notkun hug- taka og reynsluspora AA. Þessar aðferðir eru kenndar í meðferð til þess að sigrast á fíkn, en þær hafa Engin meðferð Stutt meðferð Löng meðferð Það gæti virst að þessi tafla sýndi að meðferð bæri meiri ár- angur en engin meðferð. En ef litið er á þá viðbót á árangri sem löng meðferð hefur umfram stutta þá er sá munur ekki marktækur. Strug og Hyman (1981) sýndu, að þeir sem fara í meðferð hafa meiri félagslega festu og fjölbeyttari fé- lagstengsl áður en þeir fara í meðferð en hinir sem fara á af- vötnunarstöðvar. Þeim, sem fara í meðferð gæti gengið betur, ein- faldlega vegna þeirrar aðstöðu sem þeir hafa fyrir meðferð, frekar en vegna meðferðarinnar sjáifrar. Þessi tafla sýnir að meðferð leiði frekar til lausnar frá einkennum fíknar en til bindindis jafnvel þótt markmiðið sé bindindi. Athuganir hafa leitt í ljós, að mjög snöggar breytingar verða er fólk fer í meðferð, og það að fara í meðferð er mikilvægara en að ljúka henni. (Armor et al, 1976, Kincannon 1977, Edwards 1977.) Það eru samdóma niðurstöður að meðferð hafi minni áhrif á breytingar til bóta en ígrip og möguleiki á með- ferð. Costello (1975) bar saman meðferðarstofnanir sem sýndu bestan töiulegan árangur. Eftir- farandi atriði einkenna þessar meðferðarstofnanir: 1. Velja skjól- stæðinga sem lofa góðum árangri. 2. Áhersla á notkun antabus. 3 Áhersla á slökun og hópefli. 4. Áhersla á þátttöku fjölskyldu og samstarfsmanna. 5. Setja upp varnarkerfi í umhverfinu eftir meðferð. 6. Setja upp öfluga eftir- meðferð. Baekeland (1975) varpaði fram þeirri spurningu hvort ár- angur af meðferð væri vegna meðferðarinnar eða vegna þess hvernig skjólstæðingar væru vald- ir. Við höfum ekki endanlegt svar við því, en sennilega er það val á skjólstæðingum sem skýrir stærri hluta árangurs en meðferð. Því við vitum, að þær meðferðarstofnanir sem geta leyft sér að velja skjól- stæðinga sýna meiri árangur en þær sem verða að sinna þeim hópi sem kominn er á útigang. Það er hæfni einstaklingsins til að mynda félagsleg tengsl og tækifærin til þess sem hefur mest að segja um árangur. Jafnvel þótt meðferð geti verið hvati að breyttum lífsstíl þá eru þau áhrif óbein fremur en bein. Tvær athuganir (Costello 1980, Cronkite & Moos 1978) á beinum og óbeinum áhrifum meðferðar sýna mjög athyglisverðar niður- stöður. í þessum athugunum var notuð „path analysis" (töifræðileg aðferð til þess að greina bein og óbein tengsl milli breyta) til þess að reyna að bera kennsl á það hlutfall árangurs sem mætti rekja beint til meðferðar og þess sem mætti rekja til aukinna félags- legra tengsla eftir meðferð. Bindindi Laus frá einkennum Meðaltal SD Meðaltal SD 12,9% 16,9 40,8% 1,7 20,6% 3,6% 42,6% 9,7 24,5% 16,3 65,1% 19,6 lítil áhrif á þær breytingar sem verða til fráhvarfs frá fíkn. óbeinu áhrifunum má líkja við efnahvata, áhrifin yrðu ekki ef hvatinn væri ekki fyrir hendi. í þessu tilfelli er hvatinn tilvist meðferðarstofn- anna. En óbeinu áhrifin virka því aðeins að einhver hafi vald til þess að leggja hinn fíkna inn á slíka stofnun eða gera honum kosti sem fela í sér að hann geri skuldbind- ingu um breytta hegðun. Ef hinn fíkni veit að einhver hefur þetta vald og muni beita því ef hann breytir ekki áfengisneyslunni og þeirri truflun sem henni fylgir er þessi vitneskja áhrifaríkari en innlögnin sjálf. (Finley 1977.) Ennfremur hefur slíkt vald áhrif sem óbeinar félagslegar hömlur á misnotkun almennt. Ef áhersla er lögð á félagslegar hömlur verður um leið breyting á því hvar áhrif- anna gætir. Þ.e.a.s., beinar félags- legar hömlur sem virka á hinn fíkna, verða óbeinar hömlur gegn neyslu misnotenda. Þannig næst til beggja hópanna. (Mulford 1979.) Við þetta verður breyting á þeirri óheillavænlegu þróun að hver og einn skuli ákveða það sjálfur hvort hann fari í meðferð. Fíkinn mis- notandi er ekki dómbær á eigið ástand. Það er aðallega vegna þess minnisleysis sem hrjáir hann undir áhrifum og dómgreindar- leysis sem getur orðið vegna slæv- andi áhrifa áfengis. Þessir ein- staklingar geta ekki framkvæmt læknis- og sálfræðilega greiningu á sjálfum sér frekar en aðrir. Þeir sem ekki eru fíknir eiga ekki erindi á meðferðarstofnanir frekar en þeir sem ekki þjást af lungnabólgu þurfa ekki meðferð við lungna- bólgu. En svo kaldhæðnislegt sem það nú er þá eru það þeir misnot- endur sem ekki eru fíknir, sem auðveldast er að þvinga í meðferð. Þær stofnanir, sem ekki búa yfir þekkingu til þess að greina á milli misnotenda og fíkinna misnotenda eiga á hættu að leggja inn tals- verðan fjölda fólks sem ekki þarf á þjónustu þeirra að halda. Það rýrir ennfremur gildi niðurstaðna um árangur. Ákvörðun um að fara í meðferð er alltaf tekin undir ákveðinni þvingun frá umhverfinu. Viljinn til að fara í meðferð er þannig tilkominn vegna þvingunar en ekki vegna skyndilegrar sjálf- sprottinnar löngunar hins fíkna. Það skiptir máli hvort þeirri þvingun en beitt á augljósan hátt og markmiðið með þvinguninni sett skýrt fram og hinum fíkna gerðir kostir, eða hvort þvingun- inni er beitt til þess að losa um- hverfið við hinn fíkna án þess að hann skuldbindi sig til að breyta f élagsleg festa Ahrir meðferðar Þátttaka í eftirm. Áhrif meðferðar Félagsleg festa Samtals 1. 2. 3. 4. 5. Costello Cronkite & Moos 49% 36% bein áhrif 6% 11% bein áhrif 5% 29% bein áhrif 15% 10% óbein áhrif 11% 14% óbein & bein 86% 100% áhrif neyslu. Vafi leikur á, hvort síðari þvingunaraðferðin ber árangur- (Wallace 1980). Það eru aðeins hin svokölluðu fjögur L sem þvinga hinn fíkna í meðferð; lifur, lífs- förunautur, lífsviðurværi og lög. Tilvist meðferðarstofnananna ger- ir það auðveldara fyrir fjölskyldu, vinnuveitendur og dómsvald að koma hinum fíkna í þá aðstöðu að hann er nauðbeygður til þess að skuldbinda sig til að breyta um lífsháttu. Þetta getur dregið úr umburðarlyndi gagnvart skaðleg- um afleiðingum misnotkunar. En til þess að það gerist þarf fleira að koma til. Líkurnar á því að fíkinn einstaklingur sé þvingaður til þess að gera slíka skuldbindingu eru fall af umburðarlyndi um- hverfisins við misnotkun og fíkinni misnotkun. Stig umburðarlyndis er fall af þeirri hugmyndafræði sem ráðandi er um fíkn og mis- notkun á hverjum tíma. Sjúkdóms- hugtakið felur í sér forlagatrú, þ.e. að allir sem haldnir eru þessum sjúkdómi eru sagðir þurfa að „finna sinn botn“ og að ígrip séu tilgangslaus. Þetta eykur á um- burðarlyndi umhverfisins gagn- vart fíkn og ekki síður gagnvart misnotkun. Ef því er trúað að ekkert sé hægt að gera þá verður ekkert gert. Á tímabilinu 1975 til 1981 fækkaði handtökum vegna ölvunar hér á landi (Hildigunnur Ólafsdóttir et al 1984), á sama tíma eykst magn áfengis sem selt er frá ÁTVR úr 2,8 lítrum í 3,1 lítra á íbúa (heimabrugg er áætlað 0,8 lítrar á íbúa, heilbrigðisskýrslur 1982, en innlögnum vegna mis- notkunar eða fíkinnar misnotkun- ar fjölgar. Handtökum fækkar á þessu tímabili um það sem svarar fjórum sinnum aukningu innlagna í meðferð. Breytingar á neyslu- venjum á þessum tíma eru ekki nægilegar til þess að skýra fækkun á handtökum. Þetta er því enn frekari stuðningur við tilgátuna um aukið umburðarlyndi gagnvart misnotkun og fíkn. Vissulega er það siðferðileg spurning hvort réttmætt sé að þvinga nokkurn mann til að breyta um lífsháttu. En ef hegðun einstaklings er á þann veg að hún sé skaðleg fyrir hann sjálfan og umhverfið þá er slík þvingun siðfræðilega réttmæt, þ.e.a.s. ef við fylgjum James S. Mill að málum. (Sjá nánar í Essey on Liberty, 1859.) Eins og fram hefur komið eru það ígrip og möguleiki á meðferð sem spá fyrir um breytingu til bóta frekar en lengd meðferðar og beinu áhrifin af meðferðinni. Sé þetta skoðað í ljósi valdahlutfalls milli hins fíkna og umhverfisins, þá verður þetta skiljanlegra. Þegar svo er komið að hinn fíkni hefur brotið öll sið- gæðislögmál gagnvart nánasta umhverfi sínu, þá er ekki um annað að ræða en að gera skuld- bindingu um breytingu eða að fórna sambandi við nánasta um- hverfi. Þetta valdahlutfall helst jafnvel þó að hinn fíkni fari ekki í meðferð. Þeir sem ljúka ekki meðferð snúa venjulega aftur til síns fyrra umhverfis, sem er ekki lengur umburðarlynt gagnvart drykkjuhegðun hins fíkna. Þannig eru komnar beinar félagslegar hömlur á fyrri hegðun. En hver hefur þetta vald gagnvart hinum fíkna? Skekkt valdahlutfall er einkenni á fjölskyldum sem eiga við áfengisvandamál að etja. Við ígrip er reynt að færa valdahlut- föllin til, þannig að fjölskyldumeð- limir geti sett hinum fíkna kosti. Áhrif ígripa af þessu tagi fara eftir því hver fórnarkostnaður hins fíkna er við að þurfa jafnvel að yfirgefa fjölskylduna. Fyrirvinna fjölskyldu á mun auðveldara með að fórna fjölskyldu fyrir fíkn en sá sem er fjárhagslega háður fyrir- vinnu. Samt er það nú svo að u.þ.b. 9 af hverjum 10 konum sem koma Sölvína Konráðs „Sjúkdómshugtakið hef- ur því miður tafið fyrir því að raunhæfar að- gerðir gegn misnotkun áfengis hafi verið fram- kvæmdar. Sú trú að gagnslaust sé að grípa inn í misnotkun með félagslegum hömlum og refsiaðgerðum er röng. Fyrirbyggjandi aðgerða er þörf, og séu þær í samræmi við staðreynd- ir þá bera þær árangur. til meðferðar í Bandaríkjunum hafa yfirgefið fjölskyldu sína, eða verið yfirgefnar af eiginmanni, en það er ekki vegna þess að þær hafi valið það hlutskipti, heldur vegna þess að þeim hafa ekki verið gerðir aðrir kostir. Umhverfi þeirra hefur losað sig við þær. Lélegri árangur kvenna af meðferð en karla er vegna þess að þær hafa misst félagslega festu er þær koma til meðferðar, og stór hluti þeirra er orðin heimilislaus. (Gromberg 1980.) Ennfremur eiga 61% fíkinna kvenna sögu um þunglyndi áður en þær verða fíkn- ar. (Gromberg 1980.) Þessar konur hafa notað áfengi til þess að bægja frá kvíða og depurð, og bindindi er þvi engin lausn fyrir þær. Þessi hópur þjáist af fíkn sem hefur verið skilgreind sem „secondary alcoholism". Tíðni „secondary alc- oholism" er mun lægri meðal karla. (Schuckit, 1969.) Konur sem drekka meira en 3 cl af ethanol á dag eru einnig líklegri til þess að þjást af kvensjúkdómum. (Wilsnack et al 1984.) Tilvist meðferðarstofnana og ígrip eru áhrifamest við þann hóp sem ennþá hefur félagslega festu og félagsleg tengsl. Heimilislausi hópurinn á mjög erfitt uppdráttar hvort sem hann fer í meðferð eða ekki. Kruzich (1980) sýndi fram á að áhrif meðferðar eru mjög skammæ miðað við áhrif af mynd- un félagslegra tengsla. Þættir meðferðar spá aðeins fyrir um árangur í sex mánuði en myndun félagslegra tengsla spáir fyrir um árangur eftir það. Gagnrýni á heil- brigöisstéttir Það er ekki óvanalegt að heyra þá gagnrýni, bæði frá þeim sem leitað hafa hinnar hefðbundnu meðferðar, og frá hinum sem eru meðferðaraðilar á slíkum með- ferðarstofnunum, að læknar og sálfræðingar hafi brugðist sem meðferðaraðilar við fíkn. Þessi gagnrýni er byggð á alvarlegum misskilningi. Hið hefðbundna læknisnám hefur til skamms tíma ekki gefið kost á námskeiðum um fíkn. Læknar fást við líkamlega sjúkdóma með lyfjagjöfum eða skurðaðgerðum svo að eitthvað sé nefnt, þessar aðferðir duga ekki á fíkn. Geðlæknar stunda einstakl- inga sem þjást af geðrænum sjúk- dómum og fíkn er ekki geðrænn sjúkdómur. Hafi sálfræðingurinn ekki sérmenntun í meðferð fíkinna þá framkvæmir hann ekki slíka meðferð. Meðferðir sem sálfræð- 3. hluti greinar um áfengismál ingar bjóða uppá eru éngar patent- lausnir sem virka eins og magnyl við höfuðverk. Ennfremur geta sálfræðingar af siðfræðilegum ástæðum ekki boðið uppá með- ferðir nema að þær hafi sýnt ótví- ræðan árangur. Allar rannsóknir á meðferðum sálfræðinnar eru tímafrekar og erfiðar í fram- kvæmd. Það geta liðið áratugir frá því að frumvinna að meðferð- artækni hefst og þar til að hún telst tæk til framkvæmdar. Það er ekki svo ýkja langt síðan að samfélagið fór að gera kröfu um meðferð við fíkn. Allar rannsóknir sem liggja að baki meðferðartækni heilbrigðisstétta eru kostnaðar- samar, og fjárveitingar til rann- sókna eru fremur háðar tíðaranda en áhuga vísindamanna. Á síðustu 10-15 árum hafa orðið geysilegar framfarir í huglægri atferlismeð- ferð. Sálfræðingar eru farnir að beita þessari meðferð bæði á fíkn og misnotkun. Niðurstöður rann- sókna eru samdóma um þann ár- angur sem náðst hefur, þannig að hægt er að draga þá ályktun að árangurinn sé vegna meðferðar- innar. (Marlatt 1979, Milby 1981.) Ennfremur hafa þessar rannsókn- ir svipt hulunni af þessum leynd- ardómsfulla isma. Til dæmis virð- ast hinir fíknu hafa mjög mismun- andi ástæður fyrir drykkju. Þetta fólk á lítið annað sameiginlegt en að vera fíkið. Rannsóknir sem nota Minnesota Multiphasic Personal- ity Inventory (MMPI) styðja ekki tilgátuna um fíkinn persónuleika. (Loper et al 1983, Kline & Snyder 1984.) MacAndrew-kvarðinn á MMPI gefur einvörðungu til kynna að um óhóflega notkun áfengis sé að ræða eða að viðkomandi hafi neytt áfengis óhóflega einhvern tímann á ævinni. Það eru tvö lög- mál sálfræðinnar sem eru viður- kennd í dag sem skýringar á fíkn, annað lögmálið er Pavlovsk B skil- yrðing en hitt er neikvæð styrking. (Marlatt, 1979, Milby 1981.) Lokaorð Lausn áfengisvandamála vegna misnotkunar á að vera jafn mikið kappsmál og lausn vanda hinna fíknu. Hugtök sem notuð eru um fíkna drykkju hafa ekki aðeins takmarkað gildi þegar verið er að lýsa misnotendum heldur eykur slík rangnotkun á vandann. Sjúk- dómshugtakið hefur því miður tafið fyrir því að raunhæfar að- gerðir gegn misnotkun áfengis hafi verið framkvæmdar. Sú trú að gagnslaust sé að grípa inn í misnotkun með félagslegum höml- um og refsiaðgerðum er röng. Fyrirbyggjandi aðgerða er þörf, og séu þær í samræmi við stað- reyndir þá bera þær árangur. Sjúkdómshugtakið þarf að víkja, því að það gefur okkur takmarkaða og brenglaða mynd af áfengis- vandanum. Þetta er siðfræðileg nauðsyn, því það er ekki aðeins sá sem misnotar áfengi sem skaðast heldur allt umhverfið. Það er ekki raunhæft að ætla að hugmynda- fræði AA og reynslusögur fíkinna nái eyrum misnotenda og tilvon- andi meðlima í þeim hópi. Á meðan að við höfum engar tækar rann- sóknir sem sýna að hin hefð- bundna meðferð sem stunduð er hér á landi, sýni árangur, þá getum við ekki hampað henni sem árang- ursríkri. Allar framfarir eiga sér stað vegna þess að ríkjandi ástand er gagnrýnt og farið er fram á breytingar. Því verður að beita öðrum aðferðum gegn áfengis- vandanum en nú tíðkast. Þessar aðferðir verða að beinast að gildis- mati og tísku. Einstaklingar hafa takmarkað umburðarlyndi gagn- vart þeim sem brjóta viðurkennd norm. Þegar misnotkun og trufl- andi hegðun misnotandans verður brot á normi þá erum við á réttri leið. En á meðan við bíðum eftir að það gerist skulum við hafa í huga að allar meðferðir við fíkn eru slæmar og að sumar eru miklu verri en aðrar. (Heimildaskrá er tiltæk hjá höfundi.)

x

Morgunblaðið

Direct Links

Hvis du vil linke til denne avis/magasin, skal du bruge disse links:

Link til denne avis/magasin: Morgunblaðið
https://timarit.is/publication/58

Link til dette eksemplar:

Link til denne side:

Link til denne artikel:

Venligst ikke link direkte til billeder eller PDfs på Timarit.is, da sådanne webadresser kan ændres uden advarsel. Brug venligst de angivne webadresser for at linke til sitet.