Morgunblaðið - 20.11.1993, Blaðsíða 16

Morgunblaðið - 20.11.1993, Blaðsíða 16
16 MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 20. NOVEMBER 1993 Heilsuhagfræði eftir Gunnar Má Hauksson Nýafstaðin ráðstefna Læknafé- . lags íslands um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu hefur vakið upp umræðu í fjölmiðlum um hagfræði- leg og siðfræðileg vandamál, sem skapast, þegar ekki eru aðstæður til þess að veita öllum þegnum þjóð- félagsins alla þá þjónustu, sem þörf er fyrir. Í framhaldi af ráðstefn- unni, var haft viðtal við Einar Odds- son, -einn frummælendanna, í Ríkis- útvarpinu og í kjölfar þess viðtals hefur verið fjallað nokkuð um þessi mál, m.a. í fimmtudagsumræðu á Rás 1 og sl. sunnudag, þar sem Morgunblaðið helgar heila opnu umfjöllun um forgangsröðun í heil- brigðisþjónustu. Umræður um heilbrigðismál Hugtakið „heilsuhagfræði“ hefur ekki verið fyrirferðarmikið í um- ræðu um heilbrigðismál á íslandi hingað til. Þó hafa verið ritaðar nokkrar greinar í blöð, sem tengj- ast þessari fræðigrein og stöku sinnum eru umræður í ljósvaka- íjölmiðlunum, þar sem þessi efni ber á góma. Umræða um heilbrigð- ismál hefur þó aukist mikið undan- farin ár, og er það að vonum þegar horft er til þess mikla niðurskurðar og breytinga, sem orðið hafa í ís- lensku heilbrigðisþjónustunni und- anfarið. Þessi umræða hefur ekki verið á þeim nótum, sem postular heilsuhagfræðinnar boða. Hún hef- ur verið mjög ómarkviss, miðast við ákveðin tilfelli, sem fjallað er um hverju sinni, án þess að tengja þau við heildina. Stjómvöld hafa heldur ekki beitt faglegum aðferðum við uppstokkun sína á heilbrigðiskerfi þjóðarinnar. Farið er út í „sparnaðaraðgerðir" með því einu að lækka fjárveitingar til einstakra stofnana á fjárlögum. Forstöðumenn stofnananna bregð- ast við þessari lækkun með því að skera niður einhverja þá starfsemi, sem stofnunin hefur innt af hendi í þágu þjóðfélagsins. Stofnunin ger- ir þá færri aðgerðir og rekstrar- kostnaður minnkar, en oftar en ekki leiðir þetta af sér að hver að- gerð verður dýrari og „framleiðnin" verður lakari. Heilsuhagfræðin fæst við rann- sóknir á kostnaði við heilbrigðis- þjónustu. Hennar markmið, eins og hagfræði almennt, er það að meta valkosti þegar skipta þarf takmörk- uðum gæðum hins mannlega lífs á milli þegna þjóðfélagsins. Heilsuhagfræðin er ung fræði- grein. Sennilegasta skýringin á því, hve seint farið var að afmarka „Ef hægt væri að beina aðferðum við niður- skurð fjárveitinga til heilbrigðismálefna á dálítið vitrænna plan, með undangengnum rannsóknum, væri nokkurri fjárveitingu til þess verkefnis vel varið.“ heilsuhagfræði sem fræðigrein, er, að menn hafa átt bágt með að horf- ast í augu við þá staðreynd, að heilsuþjónustan teljist takmörkuð gæði. Fordæmi Breta Árið 1942 kom út í Bretlandi skýrsla, The Beveridge Report. Nefnd undir stjórn Beveridge lá- varðar hafði verið falið að kanna ástand heilbrigðisstofnana í Bret- landi og heilsufar borgaranna og koma með tillögur til úrbóta. Þessi nefnd komst að þeirri niðurstöðu að ríkið ætti að greiða alla heil- brigðisþjónustu þegnanna. Ríkið þyrfti einungis að leggja fram 170 milljónir punda á ári í 10 ár til þess að ná upp góðu heilsufars- ástandi í Bretlandi. Smám saman myndi heilsufar þegnanna batna vegna bættrar þjónustu og þá myndi eftirspum fara minnkandi og við það þyrfti mun minni fjár- muni til þess að halda við því góða heilsufari, sem áunnist hefði. Ríkisstjóm Verkamannaflokks- ins undir stjóm Clement Attlee, sem tók við völdum eftir stríðið, fór að ráðum þessarar nefndar. Aneurin Bevan varð þá heilbrigðisráðherra og undir hans stjórn var þessum miklu breytingum komið á. Fljótt kom í ljós, að þróunin varð allt önnur en ráðamenn höfðu áætlað. Strax á fyrstu ámm fóm allar áætlanir úr böndum og kostnaður- inn margfaldaðist. Samt var haldið áfram og því í raun trúað að hug- myndin væri í sjálfu sér rétt, það kostaði aðeins meira og það tæki lengri tíma en búist hafði verið við. Aðrar Evrópuþjóðir komu í kjölfar- ið, ekki síst Norðurlandaþjóðirnar, sem nú eru þekktar fyrir sitt full- komna sjúkratryggingakerfi. Það hefur verið trú flestra allt fram á síðustu ár, að með auknum hag- vexti myndi takast að veita öllum, sem þyrftu, heilbrigðisþjónustu án greiðslu. Útgjöld til heilbrigðismála eru oft mæld sem hlutfall vergrar þjóðarframleiðslu og reynslan hefur orðið sú, að alls staðar hefur þetta hlutfall aukist veralega, jafnvel þó að þjóðarframleiðslan hafi víðast hvar verið talsvert stígandi á þess- um ámm. Stjórnmálamönnum hef- ur því orðið æ betur ljóst, að mark- miðið mun aldrei nást. Ekkert þjóð- félag getur staðið undir því að veita öllum þegnum þess alla þá heil- brigðisþjónustu, sem þörf er talin fyrir án greiðslu. Þetta er mikið áfall af því að það þýðir að það þarf að velja á milli þegnanna, hver á að fá þjónustu og hver ekki. Siðfræðilegar spumingar Þá vakna ótal spurningar: Hveija á að velja? Hver á að velja? Hvern- ig á að velja? Á að takmarka hjarta- aðgerðir við einhvern ákveðinn ald- ur? Á ekki að reyna að halda lífi í fyrirburum, sem eiga takmarkaðar lífslíkur? Þessar spumingar em kreíjandi af því að þær em siðfræðilegar og verðmat er mjög erfitt. Einstakling- urinn metur sína eigin heilsu mjög hátt, þó að hún vegi e.t.v. ekki mikið á vogarskálum heildarinnar. í þessari umræðu verðum við alltaf að hafa í huga, að val á milli Gunnar Már Hauksson sjúklinga á heilbrigðisstofnunum er ekkert nýtt fyrirbrigði. Það á sér stað í dag og það hefur alltaf átt sér stað. Þegar sjúklingur með ónýta mjöðm er settur á biðlista í fleiri ár en aldraður langlegusjúkl- ingur liggur í rúmi á skurðstofu- sjúkrahúsi, hefur átt sér stað val. Þegar haldið er lífi í meðvitundar- lausum sjúklingi, sem allir vita að á sér ekki batavon, hefur öðrum verið hafnað um meðferð á meðan. Eini munurinn er sá, að nú er verið að reyna að gera þetta val meðvitað og markvissara. Leitast er við að nýta þá fjármuni, sem þjóðfélagið er tilbúið til að leggja í þennan málaflokk, þannig að þeir geri sem mest gagn. Heilsuhagfræðin hvetur til opinskárrar umræðu um þessi mál. Fræðisvið heilsuhagfræðinnar Markmið heilsuhagfræðinnar er, að draga fram í dagsljósið eins margar staðreyndir um þessi mál og mögulegt er. Sem betur fer er ekki einungis um það að ræða að velja á milli sjúklinga. Hægt er á margan hátt að nýta betur það fjár- magn, sem lagt er til heilbrigðis- mála og þá er hægt beinlínis að lækna fleiri eða hjúkra fleirum. Hvatt er til aukinna rannsókna um arðsemi forvarna, árangur hóp- skoðana, hvort skurðaðgerð eða lyfjameðferð hafi borið betri árang- ur í einhveijum ákveðnum tilfellum, svo dæmi séu nefnd. Hér er gríðar- legur óplægður akur og ekki vafi á, að við íslendingar gætum bætt verulega heilbrigðisþjónustu okkar án þess að auka fjárveitingar ef lögð væri vinna í að skoða einstaka þætti heilbrigðisþjónustunnar út frá sjónarmiðum heilsuhagfræðinnar. Fyrir ári var stofnað Félag um 16 milljarða skattsvik eftir Jóhann J. Ólafsson Nýlega (í september sl.) skilaði nefnd á vegum fjármálaráðuneytis- ins skýrslu sem hún kallaði „Um- fang skattsvika og tillögur um að- gerðir gegn þeim“. Þar kemur fram að af 16 milljarða kr. tekjum sem undan era dregnar, sé tap hins opinbera um 11 milljarðar kr., þ.e. 70%. I skýrslunni em árin 1986 og 1992 borin saman og kemur þar fram að af 20 milljarða kr. tekjum tapi hið opinbera 11 milljörðum í skattatekjum, sem er 55%. Niður- staða: Af hveijum 10 dögum sem menn vinna, þarf að vinna fimm og hálfan dag fýrir það opinbera eða rúmlega annan hvem dag. Síð- an hafa skattleysismörk lækkað og hátekjuskattur bæst við. Hátt skatthlutfall er sú ástæða sem fyrst er nefnd í skýrslunni, sem ástæða fyrir skattsvikum. Ástandið hefur farið versnandi ef eitthvað er síðan síðasta athugun á þessum málum var gerð 19,86. Menn em að sönnu bæði hneyksl- aðir og áhyggjufullir út af þessu ástandi og heimta úrbætur. En tala „Ofsköttunin er rót þeirrar spillingar og siðleysis sem tröllríður þessu þjóðfélagi og ger- ir alla hluti pólitíska og heiðarlegt fólk að und- irmálsmönnum í þessu þjóðfélagi.“ menn ekki þvert um hug sér? Vita menn ekki af reynslu að lítið er hægt að gera sem að gagni kemur annað en að lækka skatthlutfallið? Þegar skattahlutfallið er orðið jafn- hátt og hér á landi er freistingin til undandráttar slík að baráttan við jaðartilfellin verður of kostnað- arsöm, t.d. að ná fjóram milljörðum af þessum 16 gæti hæglega kostað þijá milljarða eða meira. Jafnframt þyrfti að beita auknum refsingum og viðurlögum þannig að þjóðfélag- ið breyttist í harðneskjulegt lög- regluríki, sem mikil áhætta yrði að lifa eðlilegu lífí í, vegna eftirgangs- semi Stóra bróður. Skattsvikin koma auðvitað hart niður á þeim fjölda sem telur rétt fram og skekkir samkeppni milli Hagsmunir hverra ráða? eftir Svein Andra Sveinsson Nú á síðustu dögunum fyrir kosn- ingar um sameiningu sveitarfélaga hafa sveitarstjómarmenn í Mos- fellsbæ og Kjalarnesi gripið til ör- þrifaráða til að reyna að sannfæra íbúa sinna sveitarfélaga um að sam- þykkja ekki sameiningu sveitarfé- laga á höfuðborgarsvæðinu. Umdæmanefnd sveitarfélaga gaf frá sér bækling, sem fulltrúar allra sveitarfélaganna stóðu að og lesinn var yfír af umræddum sveitar- stjórnum. Vegna góðra undirtekta sem bæklingurinn hefur fengið kjósa þeir hinir sömu að kalla hann áróðursbækling og hafa því staðið fyrir útgáfu bæklinga í sínu sveitar- félagi. „Til að kynna málið á hlut- lausan hátt,“ eins og þeir segja sjálfir, en leyfa aðeins einni skoðun að komast að. Rit þessi eru hins vegar uppfull af rakalausum gífuryrðum og per- sónulegum fúkyrðum. Ágætt dæmi „í tillög’um tekjustofna- nefndar Sambands sveitarfélaga og ríkis- sljórnar er hins vegar gert ráð fyrir öðrum tekjustofnum en út- svari.“ um þetta er sú fullyrðing að útsvar í Reykjavík komi til með að hækka langt umfram þessi tvö sveitarfélög, vegna afnáms aðstöðugjaldsins. Er þá vitnað til skýrslu Verkfræðistofu Stefáns Ólafssonar, en í henni em vangaveltur um það hvað útsvarið þurfi að hækka mikið væri afnámi aðstöðugjaldsins aðeins mætt með hækkun útsvars. I tillögum tekju- stofnanefndar Sambands sveitarfé- Iaga og ríkisstjórnar er hins vegar gert ráð fyrir öðram tekjustofnum en útsvari og þyrfti þá útsvar í Reykjavík að hækka í 8,4-8,6%, samanborið við 9,2 í Kjalarnesi og Mosfellsbæ. Menn kjósa hins vegar að forðast þessi sannindi með því að skýla sér bak við skýrslu verk- fræðistofunnar sem heilög sann- indi. Það er ágætt, því sú sama skýrsla telur sameiningu þessara svejtarfélaga mjög góðan kost. Út yfír allan þjófabálk tekur þeg- ar bæjarstjórinn í Mosfellsbæ ber upp á undirritaðan í Morgunblaðs- grein í gær, að hafa hótað því að íbúar í Mosfellsbæ fengju ekki vinnu í Reykjavík. Hið rétta er, og það geta fundargestir í Hlégarði staðfest, að ég benti á að við sam- einingu væru sveitarfélögin eitt at- vinnusvæði, m.t.t. atvinnuskapandi verkefna sveitarfélaga. í Reykjavík gengju atvinnulausir Reykvíkingar fyrir í slík störf. Þetta breyttist við sameiningu. Sveitarstjórnarmenn þessir með bæjarstjórann í Mosfellsbæ í broddi fylkingar hafa líklega aldrei beitt sér jafnmikið í nokkra máli og í þessari andstöðu. Hverra hagsmuni er verið að,gæta? Er verið að gæta hagsmuna íbúanna, eða era menn Sveinn Andri Sveinsson með offorsi að halda { eigin völd og góðar tekjur. Höfundur er borgarfulltrúi og formaður umdæmanefndar sveitarfélaga á höfuðborgarsvæðinu. atvinnurekenda sem sitja ekki allir við sama borð í þessum efnum. En er ekki hið háa skatthlutfall orsaka- valdurinn? Lítum nánar á hvaða afleiðingar það hefur: 1. Menn draga tekjur undan t.d. með braggi, smygli, eiturlyijasölu, svo og öllum þeim þekktu og óþekktu aðferðum öðrum til skatt- svika, sem þeim dettur í hug. 2. Menn beita öllum ráðum lög- legum og siðlausum til þess að fá fé til baka frá hinu opinbera. Þar sem allir borga fé til þess að kosta hjúkrun verða allir að verða veikir til að fá fé sitt til baka. Aðferðir til að ná fé út úr hinu opinbera eru orðnar óteljandi. Má þar nefna pólitískar mannaráðning- ar, bílakaup, styrki til atvinnuvega, afskriftir skulda o.fl. o.fl. Offjölgun opinberra starfsmanna er stór hluti í þeirri viðleitni að fá peninga úr sameiginlegum sjóði. Fólk er orðið svo duglegt að krækja sér í opinbert fé að skatt- heimta dugir hvergi nærri til, enda er þjóðin nú orðin stórskuldug af þessum sökum og halli á ríkissjóði fer vaxandi ár frá ári. 3. Aukin krafa um frídaga. Til þess að komast undan 5,5/10-daga reglunni kreíjast menn fleiri og fleiri frídaga, frídaga sem þeir eiga 100%. Er nú svo komið að ísland á orðið heimsmet í hátíðisdögum og sumarfríum. Þeir sem eiga lengst sumarfrí vinna nú varla nema hálft árið. Era veikindadagar þá ekki meðtaldir. Aukning frídaga ýtir undir svarta atvinnustarfsemi. Afleiðingin af öllu þessu verður svo þjóðfélagsgerð, sem gengur alls ekki upp. Afköst minnka, því fleiri og fleiri gera út á hið opinbera. Enginn getur gefið upp nákvæma tölu opinberra starfsmanna hér á landi. Sumir hafa þó nefnt töluna 35.000. Það má öllum ljóst vera að lítið ríki eins og ísland hefur ekk- ert að gera með allan þennan skara af opinberam starfsmönnum. Nú eru opinberir starfsmenn fyrir- myndarfólk, sem vinnur störf sín af hæfni og samviskusemi. Það er hins vegar þetta kerfi, að ekki sé hægt að skipta við allan þennan fjölda án milligöngu ríkissjóðs eða sveitarfélags, sem dregur verulega úr afköstum vinnu hans. Afleiðingin er að sumir opinberir starfsmenn haga sér eins og aðall í landinu en flestir hafa mjög lág laun. í staðinn er þeim lofað öryggi { starfi og góðum eftirlaunum. Vafasamt er hvort hægt verður að standa við þetta. Sívaxandi halli er á ríkissjóði, lifeyrissjóðir hins opin-

x

Morgunblaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Morgunblaðið
https://timarit.is/publication/58

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.