Morgunblaðið - 20.11.1993, Qupperneq 16

16
MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 20. NOVEMBER 1993
Heilsuhagfræði
eftir Gunnar Má
Hauksson
Nýafstaðin ráðstefna Læknafé-
. lags íslands um forgangsröðun í
heilbrigðisþjónustu hefur vakið upp
umræðu í fjölmiðlum um hagfræði-
leg og siðfræðileg vandamál, sem
skapast, þegar ekki eru aðstæður
til þess að veita öllum þegnum þjóð-
félagsins alla þá þjónustu, sem þörf
er fyrir. Í framhaldi af ráðstefn-
unni, var haft viðtal við Einar Odds-
son, -einn frummælendanna, í Ríkis-
útvarpinu og í kjölfar þess viðtals
hefur verið fjallað nokkuð um þessi
mál, m.a. í fimmtudagsumræðu á
Rás 1 og sl. sunnudag, þar sem
Morgunblaðið helgar heila opnu
umfjöllun um forgangsröðun í heil-
brigðisþjónustu.
Umræður um heilbrigðismál
Hugtakið „heilsuhagfræði“ hefur
ekki verið fyrirferðarmikið í um-
ræðu um heilbrigðismál á íslandi
hingað til. Þó hafa verið ritaðar
nokkrar greinar í blöð, sem tengj-
ast þessari fræðigrein og stöku
sinnum eru umræður í ljósvaka-
íjölmiðlunum, þar sem þessi efni
ber á góma. Umræða um heilbrigð-
ismál hefur þó aukist mikið undan-
farin ár, og er það að vonum þegar
horft er til þess mikla niðurskurðar
og breytinga, sem orðið hafa í ís-
lensku heilbrigðisþjónustunni und-
anfarið. Þessi umræða hefur ekki
verið á þeim nótum, sem postular
heilsuhagfræðinnar boða. Hún hef-
ur verið mjög ómarkviss, miðast við
ákveðin tilfelli, sem fjallað er um
hverju sinni, án þess að tengja þau
við heildina.
Stjómvöld hafa heldur ekki beitt
faglegum aðferðum við uppstokkun
sína á heilbrigðiskerfi þjóðarinnar.
Farið er út í „sparnaðaraðgerðir"
með því einu að lækka fjárveitingar
til einstakra stofnana á fjárlögum.
Forstöðumenn stofnananna bregð-
ast við þessari lækkun með því að
skera niður einhverja þá starfsemi,
sem stofnunin hefur innt af hendi
í þágu þjóðfélagsins. Stofnunin ger-
ir þá færri aðgerðir og rekstrar-
kostnaður minnkar, en oftar en
ekki leiðir þetta af sér að hver að-
gerð verður dýrari og „framleiðnin"
verður lakari.
Heilsuhagfræðin fæst við rann-
sóknir á kostnaði við heilbrigðis-
þjónustu. Hennar markmið, eins og
hagfræði almennt, er það að meta
valkosti þegar skipta þarf takmörk-
uðum gæðum hins mannlega lífs á
milli þegna þjóðfélagsins.
Heilsuhagfræðin er ung fræði-
grein. Sennilegasta skýringin á því,
hve seint farið var að afmarka
„Ef hægt væri að beina
aðferðum við niður-
skurð fjárveitinga til
heilbrigðismálefna á
dálítið vitrænna plan,
með undangengnum
rannsóknum, væri
nokkurri fjárveitingu
til þess verkefnis vel
varið.“
heilsuhagfræði sem fræðigrein, er,
að menn hafa átt bágt með að horf-
ast í augu við þá staðreynd, að
heilsuþjónustan teljist takmörkuð
gæði.
Fordæmi Breta
Árið 1942 kom út í Bretlandi
skýrsla, The Beveridge Report.
Nefnd undir stjórn Beveridge lá-
varðar hafði verið falið að kanna
ástand heilbrigðisstofnana í Bret-
landi og heilsufar borgaranna og
koma með tillögur til úrbóta. Þessi
nefnd komst að þeirri niðurstöðu
að ríkið ætti að greiða alla heil-
brigðisþjónustu þegnanna. Ríkið
þyrfti einungis að leggja fram 170
milljónir punda á ári í 10 ár til
þess að ná upp góðu heilsufars-
ástandi í Bretlandi. Smám saman
myndi heilsufar þegnanna batna
vegna bættrar þjónustu og þá
myndi eftirspum fara minnkandi
og við það þyrfti mun minni fjár-
muni til þess að halda við því góða
heilsufari, sem áunnist hefði.
Ríkisstjóm Verkamannaflokks-
ins undir stjóm Clement Attlee, sem
tók við völdum eftir stríðið, fór að
ráðum þessarar nefndar. Aneurin
Bevan varð þá heilbrigðisráðherra
og undir hans stjórn var þessum
miklu breytingum komið á. Fljótt
kom í ljós, að þróunin varð allt
önnur en ráðamenn höfðu áætlað.
Strax á fyrstu ámm fóm allar
áætlanir úr böndum og kostnaður-
inn margfaldaðist. Samt var haldið
áfram og því í raun trúað að hug-
myndin væri í sjálfu sér rétt, það
kostaði aðeins meira og það tæki
lengri tíma en búist hafði verið við.
Aðrar Evrópuþjóðir komu í kjölfar-
ið, ekki síst Norðurlandaþjóðirnar,
sem nú eru þekktar fyrir sitt full-
komna sjúkratryggingakerfi. Það
hefur verið trú flestra allt fram á
síðustu ár, að með auknum hag-
vexti myndi takast að veita öllum,
sem þyrftu, heilbrigðisþjónustu án
greiðslu. Útgjöld til heilbrigðismála
eru oft mæld sem hlutfall vergrar
þjóðarframleiðslu og reynslan hefur
orðið sú, að alls staðar hefur þetta
hlutfall aukist veralega, jafnvel þó
að þjóðarframleiðslan hafi víðast
hvar verið talsvert stígandi á þess-
um ámm. Stjórnmálamönnum hef-
ur því orðið æ betur ljóst, að mark-
miðið mun aldrei nást. Ekkert þjóð-
félag getur staðið undir því að veita
öllum þegnum þess alla þá heil-
brigðisþjónustu, sem þörf er talin
fyrir án greiðslu. Þetta er mikið
áfall af því að það þýðir að það
þarf að velja á milli þegnanna, hver
á að fá þjónustu og hver ekki.
Siðfræðilegar spumingar
Þá vakna ótal spurningar: Hveija
á að velja? Hver á að velja? Hvern-
ig á að velja? Á að takmarka hjarta-
aðgerðir við einhvern ákveðinn ald-
ur? Á ekki að reyna að halda lífi í
fyrirburum, sem eiga takmarkaðar
lífslíkur?
Þessar spumingar em kreíjandi
af því að þær em siðfræðilegar og
verðmat er mjög erfitt. Einstakling-
urinn metur sína eigin heilsu mjög
hátt, þó að hún vegi e.t.v. ekki
mikið á vogarskálum heildarinnar.
í þessari umræðu verðum við
alltaf að hafa í huga, að val á milli
Gunnar Már Hauksson
sjúklinga á heilbrigðisstofnunum er
ekkert nýtt fyrirbrigði. Það á sér
stað í dag og það hefur alltaf átt
sér stað. Þegar sjúklingur með
ónýta mjöðm er settur á biðlista í
fleiri ár en aldraður langlegusjúkl-
ingur liggur í rúmi á skurðstofu-
sjúkrahúsi, hefur átt sér stað val.
Þegar haldið er lífi í meðvitundar-
lausum sjúklingi, sem allir vita að
á sér ekki batavon, hefur öðrum
verið hafnað um meðferð á meðan.
Eini munurinn er sá, að nú er verið
að reyna að gera þetta val meðvitað
og markvissara. Leitast er við að
nýta þá fjármuni, sem þjóðfélagið
er tilbúið til að leggja í þennan
málaflokk, þannig að þeir geri sem
mest gagn. Heilsuhagfræðin hvetur
til opinskárrar umræðu um þessi
mál.
Fræðisvið heilsuhagfræðinnar
Markmið heilsuhagfræðinnar er,
að draga fram í dagsljósið eins
margar staðreyndir um þessi mál
og mögulegt er. Sem betur fer er
ekki einungis um það að ræða að
velja á milli sjúklinga. Hægt er á
margan hátt að nýta betur það fjár-
magn, sem lagt er til heilbrigðis-
mála og þá er hægt beinlínis að
lækna fleiri eða hjúkra fleirum.
Hvatt er til aukinna rannsókna um
arðsemi forvarna, árangur hóp-
skoðana, hvort skurðaðgerð eða
lyfjameðferð hafi borið betri árang-
ur í einhveijum ákveðnum tilfellum,
svo dæmi séu nefnd. Hér er gríðar-
legur óplægður akur og ekki vafi
á, að við íslendingar gætum bætt
verulega heilbrigðisþjónustu okkar
án þess að auka fjárveitingar ef
lögð væri vinna í að skoða einstaka
þætti heilbrigðisþjónustunnar út frá
sjónarmiðum heilsuhagfræðinnar.
Fyrir ári var stofnað Félag um
16 milljarða skattsvik
eftir Jóhann J.
Ólafsson
Nýlega (í september sl.) skilaði
nefnd á vegum fjármálaráðuneytis-
ins skýrslu sem hún kallaði „Um-
fang skattsvika og tillögur um að-
gerðir gegn þeim“. Þar kemur fram
að af 16 milljarða kr. tekjum sem
undan era dregnar, sé tap hins
opinbera um 11 milljarðar kr., þ.e.
70%.
I skýrslunni em árin 1986 og
1992 borin saman og kemur þar
fram að af 20 milljarða kr. tekjum
tapi hið opinbera 11 milljörðum í
skattatekjum, sem er 55%. Niður-
staða: Af hveijum 10 dögum sem
menn vinna, þarf að vinna fimm
og hálfan dag fýrir það opinbera
eða rúmlega annan hvem dag. Síð-
an hafa skattleysismörk lækkað og
hátekjuskattur bæst við.
Hátt skatthlutfall er sú ástæða
sem fyrst er nefnd í skýrslunni, sem
ástæða fyrir skattsvikum. Ástandið
hefur farið versnandi ef eitthvað
er síðan síðasta athugun á þessum
málum var gerð 19,86.
Menn em að sönnu bæði hneyksl-
aðir og áhyggjufullir út af þessu
ástandi og heimta úrbætur. En tala
„Ofsköttunin er rót
þeirrar spillingar og
siðleysis sem tröllríður
þessu þjóðfélagi og ger-
ir alla hluti pólitíska og
heiðarlegt fólk að und-
irmálsmönnum í þessu
þjóðfélagi.“
menn ekki þvert um hug sér? Vita
menn ekki af reynslu að lítið er
hægt að gera sem að gagni kemur
annað en að lækka skatthlutfallið?
Þegar skattahlutfallið er orðið jafn-
hátt og hér á landi er freistingin
til undandráttar slík að baráttan
við jaðartilfellin verður of kostnað-
arsöm, t.d. að ná fjóram milljörðum
af þessum 16 gæti hæglega kostað
þijá milljarða eða meira. Jafnframt
þyrfti að beita auknum refsingum
og viðurlögum þannig að þjóðfélag-
ið breyttist í harðneskjulegt lög-
regluríki, sem mikil áhætta yrði að
lifa eðlilegu lífí í, vegna eftirgangs-
semi Stóra bróður.
Skattsvikin koma auðvitað hart
niður á þeim fjölda sem telur rétt
fram og skekkir samkeppni milli
Hagsmunir hverra ráða?
eftir Svein Andra
Sveinsson
Nú á síðustu dögunum fyrir kosn-
ingar um sameiningu sveitarfélaga
hafa sveitarstjómarmenn í Mos-
fellsbæ og Kjalarnesi gripið til ör-
þrifaráða til að reyna að sannfæra
íbúa sinna sveitarfélaga um að sam-
þykkja ekki sameiningu sveitarfé-
laga á höfuðborgarsvæðinu.
Umdæmanefnd sveitarfélaga gaf
frá sér bækling, sem fulltrúar allra
sveitarfélaganna stóðu að og lesinn
var yfír af umræddum sveitar-
stjórnum. Vegna góðra undirtekta
sem bæklingurinn hefur fengið
kjósa þeir hinir sömu að kalla hann
áróðursbækling og hafa því staðið
fyrir útgáfu bæklinga í sínu sveitar-
félagi. „Til að kynna málið á hlut-
lausan hátt,“ eins og þeir segja
sjálfir, en leyfa aðeins einni skoðun
að komast að.
Rit þessi eru hins vegar uppfull
af rakalausum gífuryrðum og per-
sónulegum fúkyrðum. Ágætt dæmi
„í tillög’um tekjustofna-
nefndar Sambands
sveitarfélaga og ríkis-
sljórnar er hins vegar
gert ráð fyrir öðrum
tekjustofnum en út-
svari.“
um þetta er sú fullyrðing að útsvar
í Reykjavík komi til með að hækka
langt umfram þessi tvö sveitarfélög,
vegna afnáms aðstöðugjaldsins. Er
þá vitnað til skýrslu Verkfræðistofu
Stefáns Ólafssonar, en í henni em
vangaveltur um það hvað útsvarið
þurfi að hækka mikið væri afnámi
aðstöðugjaldsins aðeins mætt með
hækkun útsvars. I tillögum tekju-
stofnanefndar Sambands sveitarfé-
Iaga og ríkisstjórnar er hins vegar
gert ráð fyrir öðram tekjustofnum
en útsvari og þyrfti þá útsvar í
Reykjavík að hækka í 8,4-8,6%,
samanborið við 9,2 í Kjalarnesi og
Mosfellsbæ. Menn kjósa hins vegar
að forðast þessi sannindi með því
að skýla sér bak við skýrslu verk-
fræðistofunnar sem heilög sann-
indi. Það er ágætt, því sú sama
skýrsla telur sameiningu þessara
svejtarfélaga mjög góðan kost.
Út yfír allan þjófabálk tekur þeg-
ar bæjarstjórinn í Mosfellsbæ ber
upp á undirritaðan í Morgunblaðs-
grein í gær, að hafa hótað því að
íbúar í Mosfellsbæ fengju ekki
vinnu í Reykjavík. Hið rétta er, og
það geta fundargestir í Hlégarði
staðfest, að ég benti á að við sam-
einingu væru sveitarfélögin eitt at-
vinnusvæði, m.t.t. atvinnuskapandi
verkefna sveitarfélaga. í Reykjavík
gengju atvinnulausir Reykvíkingar
fyrir í slík störf. Þetta breyttist við
sameiningu.
Sveitarstjórnarmenn þessir með
bæjarstjórann í Mosfellsbæ í broddi
fylkingar hafa líklega aldrei beitt
sér jafnmikið í nokkra máli og í
þessari andstöðu. Hverra hagsmuni
er verið að,gæta? Er verið að gæta
hagsmuna íbúanna, eða era menn
Sveinn Andri Sveinsson
með offorsi að halda { eigin völd
og góðar tekjur.
Höfundur er borgarfulltrúi og
formaður umdæmanefndar
sveitarfélaga á
höfuðborgarsvæðinu.
atvinnurekenda sem sitja ekki allir
við sama borð í þessum efnum. En
er ekki hið háa skatthlutfall orsaka-
valdurinn? Lítum nánar á hvaða
afleiðingar það hefur:
1. Menn draga tekjur undan t.d.
með braggi, smygli, eiturlyijasölu,
svo og öllum þeim þekktu og
óþekktu aðferðum öðrum til skatt-
svika, sem þeim dettur í hug.
2. Menn beita öllum ráðum lög-
legum og siðlausum til þess að fá
fé til baka frá hinu opinbera.
Þar sem allir borga fé til þess
að kosta hjúkrun verða allir að
verða veikir til að fá fé sitt til baka.
Aðferðir til að ná fé út úr hinu
opinbera eru orðnar óteljandi. Má
þar nefna pólitískar mannaráðning-
ar, bílakaup, styrki til atvinnuvega,
afskriftir skulda o.fl. o.fl. Offjölgun
opinberra starfsmanna er stór hluti
í þeirri viðleitni að fá peninga úr
sameiginlegum sjóði.
Fólk er orðið svo duglegt að
krækja sér í opinbert fé að skatt-
heimta dugir hvergi nærri til, enda
er þjóðin nú orðin stórskuldug af
þessum sökum og halli á ríkissjóði
fer vaxandi ár frá ári.
3. Aukin krafa um frídaga. Til
þess að komast undan 5,5/10-daga
reglunni kreíjast menn fleiri og
fleiri frídaga, frídaga sem þeir eiga
100%. Er nú svo komið að ísland
á orðið heimsmet í hátíðisdögum
og sumarfríum. Þeir sem eiga
lengst sumarfrí vinna nú varla
nema hálft árið. Era veikindadagar
þá ekki meðtaldir. Aukning frídaga
ýtir undir svarta atvinnustarfsemi.
Afleiðingin af öllu þessu verður svo
þjóðfélagsgerð, sem gengur alls
ekki upp. Afköst minnka, því fleiri
og fleiri gera út á hið opinbera.
Enginn getur gefið upp nákvæma
tölu opinberra starfsmanna hér á
landi. Sumir hafa þó nefnt töluna
35.000. Það má öllum ljóst vera að
lítið ríki eins og ísland hefur ekk-
ert að gera með allan þennan skara
af opinberam starfsmönnum. Nú
eru opinberir starfsmenn fyrir-
myndarfólk, sem vinnur störf sín
af hæfni og samviskusemi. Það er
hins vegar þetta kerfi, að ekki sé
hægt að skipta við allan þennan
fjölda án milligöngu ríkissjóðs eða
sveitarfélags, sem dregur verulega
úr afköstum vinnu hans.
Afleiðingin er að sumir opinberir
starfsmenn haga sér eins og aðall
í landinu en flestir hafa mjög lág
laun. í staðinn er þeim lofað öryggi
{ starfi og góðum eftirlaunum.
Vafasamt er hvort hægt verður að
standa við þetta. Sívaxandi halli er
á ríkissjóði, lifeyrissjóðir hins opin-