Morgunblaðið - 08.04.2000, Page 12

12 LAUGARDAGUR 8. APRÍL 2000
MORGUNBLAÐIÐ

FRETTIR
Skipst á skoðunum um ágæti aðgerða á einkareknum læknastofum á málþingi lækna
Þátttakendur í pallborðsumræðum um dæguraðgerðir (frá hægri): Stefán Carlsson, Jónas Magnússon, Sigurður Guðmundsson, Sveinn Magnússon, Viðar Iljartarson og Ami Sverrisson.
DÆGURAÐGERÐIR, ferli-
verk, göngu- og dagdeild-
ir, þ.e. þjónusta sem veitt
er sjúklingum, án þess að
þeir þurfi að leggjast á spítala, sem
einkum er veitt á einkareknum
læknastofum, var umræðuefni morg-
unfundar á þingi skurðlækna og
svæfingarlækna í gær. Þar kom fram
að mjög hefur fjölgað aðgerðum sem
gerðar eru án innlagnar og þykir
nokkur sparnaður að því. Fram kom í
máli Jónasar Magnússonar prófess-
ors að útilokað væri að þróun í lækn-
isfræði ætti sér stað ef ákveðinn hluti
spítalastarfsemi væri fluttur þaðan
og það rýrði einnig kennsluhlutverk
spítalanna.
Sigurður Guðmundsson landlækn-
ir ræddi dæguraðgerðir frá sjónar-
miði neytenda og dró fyrst upp mynd
af breytingum sem hann taldi hugs-
anlegar á næstunni: Nýir sjúkdóma-
flokkar kæmu til, aukin fíkniefna-
neysla, aukin tíðni geðrænna vanda-
mála og aulrin þjónusta vegna
sístækkandi hóps aidraðra sem einatt
glímdu við alvarlega sjúkdóma. Þá
sagði hann almenning sækja meira til
heilbrigðiskerfisins og ný tækni og ný
lyf myndu valda ýmsum breytingum.
Þá sagði hann hefðbundna deilda-
skiptingu sjúkrahúsa vera að breyt-
ast og nefndi sem dæmi að hjartasér-
fræðingar á lyflæknasviði ættu meiri
samleið með hjartaskurðlæknum en
öðrum starfsbræðrum sínum meðal
lyflækna.
Áhættan sffellt minnkandi
Landlæknir sagði einnig að æ fleiri
aðgerðir væri nú hægt að gera án
þess að sjúklingar legðust á spítala og
áhætta færi minnkandi í slíkum
göngudeildar- eða utanspítalaaðgerð-
um. Hann sagði sjúklinga ánægða
með hröð og vönduð læknisverk og
ræddi kosti dæguraðgerða út frá
sjónarhóli sjúklinga: Einfaldara um-
hverfi og þægilegra en á spítala, einn
læknir, minni líkur á biðlista og segja
mætti að þeir sem færu í slíkar dag-
aðgerðir væru ekki beint skilgreindir
sem sjúklingar. Þá sagði hann fjár-
magn nýtast betur, starfsumhverfi
heilbrigðisstétta væri sumpart fjöl-
breyttara, þama kæmi fram hvati til
nýjunga og millistig væru færri.
Sem ókosti sagði hann minna ör-
yggi vegna hugsanlegra fylgikvilla,
minni umönnun væri á sjálfstæðum
stofum og þar væri siður áhugi eða
aðstaða til kennslu.
Paul F. White frá Kalifomíu, sér-
fræðingur í svæfingum, ræddi um
eins konar hraðbraut við skurðað-
gerðir. Sagði hann margar ástæður
fyrir því að þjónusta göngudeilda og
dagaðgerða hefði farið vaxandi, meðal
annars þrýsting á að draga sem mest
úr kostnaði við innlagnir. Sagði hann
um 60% aðgerða nú fara fram utan
spítala í Bandaríkjunum. Kostina
sagði hann hraðari veltu á skurðstof-
um og gjörgæsludeildum og styttri
dvöl á vöknunardeild og þannig kæm-
ust sjúklingar fyrr af spítala.
Undirbúningur skiptir máli
White sagði staðdeyfingar nú
mögulegar við mikinn fjölda margs
konar aðgerða svo og ný svæfingarlyf
sem styttu svæfingartíma. Það þýddi
að sjúídingar kæmust mun fyrr til
Engin þróun ef hluti
starfsins hverfur
frá sjúkrahúsum
Um 15 þúsund svonefndar dæguraðgerðir
fóru fram á sjúklingum á höfuðborgarsvæð-
inu á síðasta ári og hefur slíkum aðgerðum
farið f]ölgandi. Jóhannes Tómasson hlýddi
á umræður um kosti þeirra og galla á þingi
skurð- og svæfíngarlækna í gær.
meðvitundar eftir aðgerðir og nefndi
hann sem dæmi að þremur klukku-
stundum eftir klukkustundar langa
svæfingu gætu sjúklingar jafnvel far-
ið að aka bfl. Allt þetta leiddi til þess
að sífellt fleiri aðgerðir væru gerðar
án hefðbundinnar svæfingar og inn-
lagnar með löngu ferli þar sem sjúk-
lingar þurfa að ná sér. Nefndi hann
einnig að það hefði sýnt sig að viðvera
foreldra með ungum bömum strax
eftir aðgerðir gæti jafnvel dregið úr
sérstakri verkjameðferð. White lagði
áherslu á að til að hraðbraut eða dæg-
uraðgerðir gætu gengið snurðulaust
fyrir sig yrðu menn að hafa ýmis
atriði í huga: Undirbúa yrði sjúlding-
inn fyrir stutta en ekki langa svæf-
aðgerðir á jafnmörgum sjúklingum
á Sjúkrahúsi Reykjavíkur vegna of-
fitu þeirra. Af þeim léttust 25, átján
mættu áfram til regulegs eftirlits til
síðustu áramóta en 10 hurfu úr
reglulegu eftirliti innan árs.
Jóhannes M. Gunnarsson skurð-
læknir hefur gert þessar aðgerðir
og segir hann að þær séu gerðar á
fólki sem orðið sé það þungt að of-
fitan geti haft veruleg áhrif á líf-
slíkur þess. „En þær eru þó ekki
gerðar fyrr en allt annað hefur ver-
ið reynt, fólkið farið til næringar-
ráðgjafa og reynt hvers konar hefð-
bundnar aðferðir til megrunar,“
segir hann og bætir við: „Þær hafa
heldur engan tilgang nema fólk sé
samvinnufústþvíþær eru engin
töfralausn heldur hjálpa til við að
breyta algjörlega neysluvenjum og
taka sér tak í þeim efnum.“
Aðgerðir vegna offitu eru fólgn-
ar í því að sett er eins konar ól utan
um efsta hluta magans og þrengt
að. Hefur hún því stundum verið
nefnd sultaról. Með slikri þreng-
ingu er hægt að draga úr því
hversu mikið eða hratt er borðað og
segir Jóhannes með þvf unnt að slá
ingu eða deyfingu og gefa honum góð-
ar skriflegar leiðbeiningar um hegðan
eftir aðgerð, allir sem að aðgerð
kæmu yrðu að vera samstiga í verk-
efninu, þar væri alltaf um teymis-
vinnu að ræða og aðgerðir sem þessar
krefðust bestu hugsanlegu aðstöðu.
Magnús Pétursson, forstjóri Land-
spítala háskólasjúkrahúss, sagði
minni háttar aðgerðum hafa farið
fækkandi á Landspítala og mætti
rekja það að einhverju leyti til þess að
stofurekstur lækna þar sem slíkar að-
gerðir færu mikið fram, gæfi þeim
meiri tekjur en spítalavinnan ein.
Hann sagði það verkefni heilbrigðis-
stjómarinnar að efla dag- og göngu-
deildarþjónustu spítalans og hann
á hömlulausa neyslu. Gerist menn
of matgráðugir er maganum ofboð-
ið sem endar aðeins á einn veg,
maturinn fer sömu leið til baka.
Jóhannes segir að fyrstu árin hafi
verið gerð heldur flóknari aðgerð
en nú er gert og hún hafi ekki gefið
möguleika á að stjórna hversu hratt
fæðið færi í gegn. Með nýrri aðferð
er hægt að stjórna því og segir
hann lækna fylgjast reglulega með
sjúklingum áfram til að unnt sé að
líta eftir árangri aðgerðarinnar.
Hann segir sjúklinga yfirleitt létt-
ast á hálfu öðru ári um það sem þeir
muni ná af sér og verði þeir áfram
að gæta sín í mataræði.
„Offita eða fimbulfita, eins og við
höfum stundum nefnt hana, er vax-
andi vandamál á öllum Vesturlönd-
um og hún er alvarlegur sjúkdóm-
ur. Offitu fylgir aukin tíðni ýmissa
sjúkdóma auk þeirrar andlegu van-
líðunar sem of feitt fólk þjáist af.
Þessu fólki er hætt við að veikjast
illa af ýmsum sjúkdómum, svo sem
lungnabólgu, háþrýstingi og æða-
kölkun og algengar aðgerðir verða
feitu fólki áhættusamari svo nokk-
uð sé nefnt. Þannig minnka ævilík-
ur í hlutfalli við þyngarstuðulinn."
gerði einnig kennslu að umtalsefni og
sagði menn binda vonir við nýja stöðu
framkvæmdastjóra kennslu og fræða
við spítalann. Forstjórinn sagði nauð-
synlegt að semja við einkarekna stofu
vegna kennslu varðandi minni háttar
læknisaðgerðir ef slíkar aðgerðir
hyrfu alveg frá Landspítalanum
Viðar Hjartarson, yfirlæknir á
Landspítala í Fossovogi, kvaðst fagna
faglegri umræðu um dagaðgerðir eða
ferliverk, slíkar umræður hefðu alltof
lengi markast af karpi um kjör sem
tengdust slíkum aðgerðum. Viðar
sagði að með sameiningu Landakots-
spítala og Borgarspítala í Sjúkrahús
Reykjavíkur hefðu nálega öll ferli-
verk sem unnin voru á Landakoti
horfið annað, ekki hefði verið aðstaða
til að taka þau upp í Fossvogi. Hann
sagði ómögulegt að reka ferliverka-
þjónustu á sömu deildum og aðra
spítalaþjónustu, því sameiginlegur
aðgangur að skurðstofum ylli óvissu
um aðgerðardaga, sambúð við inni-
liggjandi sjúklinga gæti valdið óþæg-
indum, slfkt kerfi væri of flókið og
erfitt starfsfólki. Hann sagði tengsl
lækna við spítalann hafa minnkað
vegna ferliverka, þeir hefðu viljað
draga úr vinnu þar og auka vinnu á
stofum og nokkrir læknar hefðu hætt
spítalavinnu.
Rök fyrir dagaðgerðum á spítala
væru meira öryggi vegna nálægðar
við þjónustu allra deilda en Viðar tók
þó sérstaklega fram að vel væri að
verki staðið á einkareknum lækna-
stofum hérlendis. Til úrbóta nefndi
Viðar að komið yrði upp sérstakri ein-
ingu sem hefði eigin skurðstofu og
rými á dagdeild, tæki á sig lágmarks
stjómunarkostnað og stjómunin væri
eingöngu á ábyrgð lækna. „Það á ekki
að gera einfalda hluti flókna,“ sagði
yfirlæknirinn og vísaði til þess að þeg-
ar sjúklingur kæmi til smáaðgerða á
sjúkrahúsi þyrfti ekki að setja hann í
viðamikið kerfi, hátta ofan í rúm og
láta hann fara að öllu leyti í sama far-
veg og sjúkling sem kæmi í stórað-
gerð. Taldi hann brýnt að endurskoða
nauðsyn innlagna.
Ámi Sverrisson, framkvæmda-
stjóri St. Jósefsspítala í Hafnarfirði,
sagði vel hafa teldst til þar á bæ með
aukningu dæguraðgerða, þar væm
sérfræðingar verktakar hvort sem
þeir stunduðu dagdeildarsjúklinga
eða inniliggjandi. Hann sagði hægt að
skipuleggja aðgerðardaga án truflana
og nefndi að árið 1993 hefðu um þús-
und aðgerðir farið fram á inniliggj-
andi sjúklingum og um 600 á dag-
deildarsjúklingum en á síðasta ári var
þessu öfugt farið.
Stefán Carlsson bæklunarskurð-
læknir, sem rekur Læknamiðstöðina
við Álftamýri ásamt Ágústi Kárasyni,
Sultaról gegn offitu
ÁRIN 1990 til 1999 voru gerðar 28
sagði ekki verða spornað við þeirri
þróun að læknisverk færðust í aukn-
um mæli út á stofur. Nú væra þær
fimm á höfuðborgarsvæðinu og sagði
hann þar hafa verið gerðar um 15
þúsund aðgerðir í fyrra ásamt St. Jós-
efsspítala í Hafnarfirði. Hann sagði
komur hafa verið 12 þúsund á stöð
þeirra félaganna á síðasta ári og að-
gerðir um tvö þúsund og á Hand-
læknastöðinni í Glæsibæ hefðu kom-
ur verið um 31 þúsund og aðgerðir um
4.700. Stefán nefndi að aukin fram-
leiðni og sérhæfing og aukin áhrif
lækna á rekstur væra meðal ástæðna
þess að þessi starfsemi færi vaxandi.
Sjúklingar gerðu kröfur og þeir hefðu
ídagval.
Stefán sagði tíðni fylgikvilla vera
svipaða því sem þekkt væri og sagði
vel fylgst með árangri enda nákvæm
skráning á aðgerðum og sjúkrasög-
um. Meðal annars væru teknar
myndir fyrir og eftir aðgerðir og þær
geymdar á rafrænu formi með
sjúkraskrám.
Stefán sagði að hægt væri að koma
við kennslu á einkareknum lækna-
stofum og þannig hefðu þeir tekið að-
stoðarlækna í vinnu og hann sæi ekk-
ert því til fyrirstöðu að læknadeildin
semdi við einkastofur um ákveðna
þætti í kennslu heilbrigðisstétta. Þá
taldi Stefán það til kosta að til væri
nákvæmur kostnaðarútreikningur á
slíkum stofurekstri og slíkt þyrfti
einnig að vera til á sjúkrahúsunum og
lét jafnframt í ljós þá skoðun sína að
það yrði aldrei ódýrt að gera léttar
aðgerðir á sjúkrahúsum. Þá sagði
hann að sjúkrahúsin hérlendis væru í
beinni samkeppni við erlend sjúkra-
hús um mannafla.
Mögulegt að semja
við einkastofúr
Sveinn Magnússon, læknir og
skrifstofustjóri í heilbrigðisráðuneyt-
inu, ræddi stefnu ráðuneytisins í
framtíðarskipan skurðaðgerða og
sagði hann ýmsa möguleika hafa opn-
ast með sameiningu spítalanna í
Reykjavík. Hann sagði mikið kerfi
jafnan fara í gang á spítala þegar
leggja þyrfti inn sjúkling sem ekki
væri fyrir hendi á stofu en kvað nauð-
synlegt að ráðuneytið fylgdist vel
með gæðum í þjónustu hjá læknastof-
um. Hann taldi að Háskóli íslands
gæti samið um að kaupa kennslu af
einkareknum læknastofum.
Jónas Magnússon, prófessor á
handlækningasviði Landspítala,
sagði útilokað að þróun í læknisfræði
gæti farið fram með eðlilegu móti ef
engar minni háttar aðgerðir færu
fram á sjúkrahúsum. Læknanemar
og hjúkranarfræðinemar fengju
hreinlega skakka mynd af starfsem-
inni og faginu. Sagði hann augndeild-
ina gott dæmi um þetta sem hefði fó
rúm en flestar aðgerðir færa fram á
göngudeild. Hann sagði Ijóst að
einkageirinn í þessum efnum hefði
aðdráttarafl og ekkert væri rangt við
að menn sæktust eftir störfum a
einkareknum stofum. Þar færi hins
vegar engin þróun fram, það gerðist
eingöngu á háskólastofnun og þvl’
myndi fagið skekkjast. Hann sagði
brýnt að skurðlæknar, spítalar, í]ár-
veitingavaldið og háskólinn kæmu
upp eins konar miðstöð og semdu um
dægurþjónustu þar.
í