Læknablaðið - 15.11.1987, Síða 26

376
LÆKNABLAÐIÐ
Greining
Þótt greining iungnabólgu með skoðun og
röntgenmyndatöku sé oftast auðveld er greining á
orsök hennar hins vegar yfirleitt mun erfiðari.
Orsakagreiningin er þó að sjálfsögðu mjög
mikilvæg, ekki hvað síst vegna hins mikla fjölda
af sýklum er valdið geta sjúkdómum.
Auðveldasta og skjótvirkasta greiningaraðferðin í
þessu skyni er tvímælalaust Gramlitun á hráka.
Með smásjárskoðun á góðu hrákasýni má greina
75-100% allrar pnemókokkalungnabólgu (8).
Gramlitun og skoðun sýnis tekur ekki nema 5-10
mínútur, tækjabúnað þarf lítinn og kostnaður er
óverulegur. Aðstaða til Gramlitunar ætti að vera
á lækningastofu hvers læknis ekki síður en ýmis
dýrari tæki sem þar má gjarnan finna nú.
Hrákinn næst þó ekki ætíð til greiningar.
Aðgerðir eins og berkjuástunga og berkjuspeglun
eru ekki gerðar nema innan veggja sjúkrahúsa og
þarf allnokkra þjálfun til. Berkjuástunga er
vissulega næm aðgerð til orsakagreiningar
lungnabólgu (9). Kemur það einnig fram í grein
þeirri um orsakir lungnabólgu er birtist í þessu
tölublaði Læknablaðsins. Berkjuástungu geta þó
fylgt ýmsir alvarlegir fylgikvillar, allt frá
blæðingu eða sýkingu á stungustað til viðbrigða
með alvarlegum hjartsláttartruflunum
(vasovagal). Ennfremur líkar mörgum
sjúklingum það miður, að vera stungnir á háls.
Þvi er ólíklegt að rannsóknaraðferðin verði hluti
af daglegri vinnu. Að sjálfsögðu greinast margar
tegundir lungnabólgu ekki nema með
mótefnamælingum eða beinni leit að
mótefnavökum sýkla í vessum eða vefjum. Mjög
hröð framþróun er í slíkri greiningartækni og er
ekki ólíklegt að hún komi ræktunum fyrir
kattarnef á næsta áratug.
Þrátt fyrir vaxandi tækifæri til skyndigreiningar á
orsökum lungnabólgu er þó líklegt að alltaf standi
eftir hópur sjúklinga sem meðhöndla verður áður
en niðurstaða um orsök liggur fyrir. í þeim
tilvikum er nauðsynlegt að líta til umhverfisþátta
og orsakasamhengis og má í því efni skipta bráðri
lungnabólgu í fjóra flokka (10). Að sjálfsögðu er
hér ekki um tæmandi flokkun að ræða, til dæmis
er ekki tekið tillit til berkla eða sýkinga af völdum
mýkóbaktería, né heldur lungnabólgu hjá
sjúklingum með mjög aivarlega brenglun á
ónæmiskerfi.
Flokkun lungnabólgu
1. Bráð lungnabólga utan sjúkrahúss.
Sjúklingurinn er dæmigert bráðveikur, með háan
hita og skjálfta í byrjun. Hann er venjulega
miðaldra eða eldri og kann að hafa ýmsa
langvinna sjúkdóma, þar á meðal
lungnasjúkdóma, hjartasjúkdóma, sykursýki eða
áfengisvandamál. Pnemokokkar og Hemophilus
influenzae eru líklegastir sýkla og penisillín- eða
ampisillín-afbrigði líklega skynsamlegasta
meðferð uns endanleg orsök sannast. Ef líklegt er
talið að Hemophilus framleiði þ-laktamasa
verður að grípa til Iyfja eins og
trímetóprín-súlfametoxazól eða annarrar til
þriðju kynslóðar sefalóspórína.
2. Svelgilungabólga (aspiration pneumonia). Þó
flestar neðri öndunarfærasýkingar af völdum
baktería séu af völdum ásvelgingar (aspiration) er
hún oftast leynd. Hér er því átt við ljósa
ásvelgingu og sjúklingarnir því oftast með
sjúkdóma er valda skertri meðvitund og truflun á
kok- eða kyngingarviðbrögðum. Þrjár
sjúkdómsmyndir má greina eftir ásvelgingu:
Lungnabólgu af völdum efna eða sýru (chemical
pneumonitis), berkjulokun vegna aðskotahlutar
og að lokum raunverulega lungnabólgu af völdum
sýkla úr munnholi. Tvær fyrri
sjúkdómsmyndirnar valda venjulega bráðum
einkennum, en lungnabólgan sjálf gengur hægar
og oft hefjast einkenni ekki fyrr en nokkrum
dögum eftir ásvelginguna. Flest bendir til að
sýklalyf ætti ekki að nota fyrr en bakteríusýking í
lungum slíkra sjúklinga sé ljós og að
sýklalyfjagjöf strax eftir ásvelginguna dragi ekki
úr tíðni bakteríulungnabólgu og stuðli einungis að
tilurð ónæmra sýkla. Kjörlyf við Iíklegum sýklum
eftir ásvelgingu er penisillín. í
undantekningatilvikum er þó farið að bera á
ónæmi meðal loftfælinna sýkla í munni gegn
penisillíni. í slíkum tilvikum er klindamysín
næsta lyf til taks.
3. »Frábrigðileg« lungnabólga (atypical
pneumonia). Sjúklingar úr þessum hópi eru yngri
en í hinum fyrsta, sjúkdómsmyndin venjulega
hægari, hósti gjarnan þurr, verkur undir
bringubeini með hóstanum og höfuðverkur
gjarnan áberandi. Helstu orsakir lungnabólgu hjá
þessum hópi sjúklinga eru Mycoplasma
pneumonia, Chlamydi psittaci, inflúensuveirur,
adenoveirur o.fl. Legionella hefur ennfremur oft
einkenni sem þessi en einnig má finna henni stað í
fyrsta hópnum og oft eru einkenni að sjálfsögðu
blönduð. Erýtrómýsín eða tetrasýklín eru hér
kjörlyf.
4. Lungnabólga á sjúkrahúsum. í sumum
athugunum erlendis hefur um 60% lungnabólgu,