Læknablaðið - 15.09.1988, Blaðsíða 59

LÆKNABLAÐIÐ
295
langverkandi lyf eins og t.d. búpívakaín. Notkun
0,75% styrkleika búpívakaíns getur verið
freistandi, þar sem »kröftugri« deyfing fæst á því
svæði sem deyfingin tekur til, miðað við 0,5%
styrkleikann (4). Með öðrum orðum styrkleiki
lyfs ræður því hvaða og hve margir taugungar
dofna á því svæði sem deyfilyfið nær yfir.
Dreifingin innan utanbastsbilsins, sem ræðst af
rúmmáli bilsins og deyfilyfsins, ræður því hins
vegar hve viðfeðm deyfingin verður. í nýlegri
grein (5), er gerður samanburður á 0,5 og 0,75%
styrkleikum búpívakaíns. Niðurstaðan varð sú að
ekki tókst að sýna fram á marktækan mun milli
styrkleikanna hvað varðar tímalengd deyfingar
eða lömunar (sensory & motory blockade), né
heldur á þeim tíma sem leið frá lagningu
deyfingar þar til deyfing kom fram. Til þess að fá
fram sambærilega deyfingu með þessum tveim
styrkleikum, þurfti til jafnaðar meira magn af
0,75% styrkleikanum í mg talið. (Hæð, aldur og
þyngd sjúklinga var sambærileg).
Blóðþrýstingsfall var og sambærilegt, og að sama
skapi notkun blóðþrýstingshækkandi lyfja og
dreypis. Annars staðar er fullyrt (6), að yfirburðir
0,75% lausnarinnar sem deyfilyfs í
hryggdeyfingu, nægi ekki til þess að réttlæta
notkun hennar vegna meiri hættu á
aukaverkunum.
Notkun morfíns í hryggdeyfingarleggi er áhrifarík
aðferð til verkjastillingar (1). Aukaverkanir sem
fylgja notkun þess á þennan hátt eru óverulegar
(2, 3). Morfínið verkar á »opiat« viðtæki í mænu
og dregur þannig úr sársaukaskynjun (4). í
nýlegri norskri rannsókn (1), segir frá 1085
sjúklingum sem gengust undir ýmsar aðgerðir,
allt frá brjóstholsaðgerðum til þvagfæraaðgerða.
Urðu 43-95% sjúklinga verkjalausir við fjögurra
mg byrjunarskammt af morfíni, en 76-96% við
sex mg byrjunarskammt. Helsta aukaverkunin
var væg öndunarbæling (0,9%) og þess vegna var
mælt með því að sjúklingar væru vel vaknaðir
áður en þeim væri gefið morfín í legginn.
í sumum rannsóknum hefur notkun morfíns í
hryggdeyfingarlegg í för með sér minni hættu á
lungnavandamálum eftir kviðarholsaðgerðir, ef
miðað er við hefðbundna gjöf verkjalyfja í vöðva
eða í æð (2). Hér er fyrst og fremst átt við
lungnabólgur og samfall lungnavefs (atalectasis),
sem er fylgifiskur lélegrar loftfyllingar lungna
eftir aðgerðir. Ástæða þessa er talin vera
ófullnægjandi verkjastilling, sem veldur því að
sjúklingar hlífa sér við djúpri öndun, auk beinnar
öndunarbælingar sem verkjalyfin valda. Ýmsar
aðrar tilraunir hafa verið gerðar með notkun
hryggdeyfingarleggja til verkjastillingar, og nægir
þar að nefna deyfingar við fæðingar, deyfingar
sjúklinga með verki vegna illkynja meina í
ganglimum og mjöðmum og nú síðast tilraunir til
að deyfa verki sem stafa frá hjarta eftir
kransæðastíflu eða vegna hjartaangar (3).
Aldraðir þurfa til jafnaðar ekki eins mikið magn
deyfilyfs og þeir er yngri eru. Ýmissa skýringa er
leitað á þessu og eru ekki allir á eitt sáttir. Álitið
er meðal annars, að æðakölkun (arterio-sclerosis)
og sykursýki dragi úr skammtaþörfinni (7).
Dönsk athugun frá 1981 (7) sýnir fram á
víðfeðmari deyfingu við aukið rúmmál deyfilyfs
óháð aldri sjúklinga. Önnur rannsókn (8) frá 1980
sýnir fram á að sjúklingar yfir 40 ára þurfa minna
deyfilyf en þeir sem yngri eru miðað við sömu
útbreiðslu deyfingar. Sú niðurstaða á sér góða
samsvörun í könnun okkar hér (sjá mynd 4), þar
sem aldurshóparnir 15-29 og 30-44 þurfa
sambærilegt magn, en úr því fer þörfin
minnkandi. Samkvæmt okkar skrám þarf oft
ekki meira en 10-12 ml í hryggdeyfingu hjá
áttræðum manni þar sem sá fertugi þarf 25.
Skýring á þessu er sjálfsagt ekki nein ein ákveðin,
en það sem helst er talið skipta hér máli er stærð
milliliðagata (foramina intervertebralia), að hve
miklu leyti þau eru opin, og rúmmál
utanbastsbilsins sjálfs. Hjá fullorðnum þrengjast
þessi op og rúmmálið minnkar, en hvort tveggja
stuðlar að aukinni dreifingu deyfilyfs innan
utanbastsbilsins (8).
Verkunarstaðir deyfingarinnar eru ekki þekktir til
fulls, en líklega er um að ræða þrjá staði helsta: a)
á mænutaugar fyrir utan og í milliliðagati, b) á
mænutaugar innan utanbastsbils og c) á
taugarætur og á mænu innan mænugangs (4, 9).
Utanbastsbilið teygir sig frá kúpubotni niður að
rófubeini. Innihald þess er mjög æðaríkur laus
fituvefur (»areoIar« vefur) auk bandvefsstrengja.
Æðarnar eru fyrst og fremst bláæðanet, auk
sogæða. Þessi vefur tekur greiðlega við
deyfilyfinu og vökvinn jafnast nokkuð vel um
bilið, a.m.k. ef sjúklingurinn liggur ekki of lengi
á annarri hliðinni. Dreifingu er ekki að fullu lokið
fyrr en eftir 30-35 mínútur frá lagningu deyfingar
(10). Áhrif legu hefur verið athuguð nokkuð, til
dæmis með tilliti til dreifingar deyfingar hjá
konum í barnsfæðingu, sem eiga erfitt með að
liggja á bakinu á meðan deyfingin tekur (15). Það
kom í ljós verulegur munur á þeim konum sem
voru látnar snúa sér á gagnstæða hlið eftir
ísetningu deyfingarinnar, miðað við hinar sem