Læknablaðið - 15.11.1989, Blaðsíða 54

374
LÆKNABLAÐIÐ
e) Þau þurfa að vera skýr, ákveðin og þau þarf
að vera unnt að staðfesta á vísindalegan hátt.
Nær öllum er unnt að lýsa einstakling látinn
þar sem lungnastarf og blóðrás hafa stöðvast
óafturkræft. Mun meiri styrr stendur um
heiladauða eins og áður hefur verið vikið
að. Þó munu í öllum löndum Evrópu vera
beint og óbeint í gildi venjur eða reglur sem
taka til einhvers konar heiladauða. Danmörk
sker sig þar að nokkru úr þar sem enn fara
fram umræður um þetta mál og nýlega hefur
siðanefnd danska ríkisins mælt með því
að hjarta- og lungnadauði verði einungis
viðurkenndur en heiladauði ekki (4).
Þó flestir þekki til skilmerkja dauða skortir
nokkuð á að þau hugtök sem liggja til
grundvallar þeim skilgreiningum haíi verið
rædd til hlítar. Svo vitnað sé til Christopher
Pallis (5): »Skilmerki dauða verða á einhvem
hátt að tengjast almennu hugtaki um hvað
dauði er og þýðir. Þær ákvarðanir sem við
tökum og þær rannsóknir sem við gerum þurfa
að vera í rökréttu samhengi við þau hugtök og
heimspeki sem við skiljum og aðhyllumst.
Tæknilegar upplýsingar geta aldrei svarað
spumingum er fjalla einfarið um hugtök«.
Þeim hugtökum er lúta að heiladauða og helst
hafa verið rædd má ef til vill skipta í þrennt
(6):
1. Algjör heiladauði (whole brain concept) -
þar sem starf heilastofns og heilabarkar hefur
stöðvast óafturkræft.
2. Lágheiladauði (lower brain concept) - þar
sem starf heilastofns eingöngu hefur stöðvast.
Þar má þó benda á að starf heilastofns er
skilyrði »æðra« heilastarfs (meðvitundar,
skynhrifa (cognition), meðvitundar).
3. Háheiladauði (higher brain concept) -
þar sem einungis er krafist stöðvunar hinna
»æðri« starfa heila. Slíkir einstaklingar geta
yfirleitt andað án aðstoðar og undir þessa
skilgreiningu heiladauða falla til dæmis böm
er fæðast án heila (anencephalia) og sjúklingar
í óafturkræfu dauðadái (vegetative state).
4. Að síðustu má að sjálfsögðu bæta við þeirri
afstöðu að viðurkenna alls ekki heiladauða
af neinu tagi og halda sig við hjarta- og
lungnadauða sem hið eina skilmerki dauða.
Samræma má hugtök um algjöran heiladauða
og lágheiladauða en gegn þeim standa annars
vegar hugtak háheiladauða sem »frjálslyndari«
afstaða og hins vegar hugtak hjarta- og
lungnadauða sem »íhaldssamari« afstaða.
Algjör heiladauði er vissulega klínískt ástand
sem er vel skilgreint (sjá síðar) en viðurkenna
verður að val þess sem skilgreining dauða
endurspeglar að nokkm notkun þess við
ákvarðanatöku á gjörgæsludeildum og við
líffæraflutninga. Vissulega má færa rök fyrst
og fremst siðferðileg og heimspekileg fyrir
hjarta- og lungnadauða og jafnvel ekki síður
háheiladauða á hinn bóginn þar sem dauði er
skilgreindur sem brotthvarf þeirrar starfsemi
sem styður meðvitund, skynhrif og hugsun,
þ.e. þeirra þátta er gera okkur að mannlegum
verum. Er það þó skoðun þess sem þetta ritar
að algjör heiladauði sé sú skilgreining sem
best er studd ljósum læknisfræðilegum rökum
(3, 7) og munu engin dæmi um að skilmerki
þau sem hér verður fjallað um að neðan hafi
»brugðist«.
Framsetning skilmerkja um heiladauða er
síður en svo ný af nálinni og bera skilmerki
sem kennd eru við Harvard háskóla í Boston
frá 1968 þar líklega hæst (8). Leiðbeiningar
þessar hafa verið bættar í ýmsum löndum á
undanfömum árum í ljósi nýrrar þekkingar
og einkum nýrra greiningaraðferða. Nægir
að nefna nýlegar leiðbeiningar frá Kanada
(9) og Bandaríkjunum (3). Þar er miðað við
algjöran heiladauða (whole brain concept) og
gert að kröfu að starf hjama og heilastofns
hafi stöðvast. Ennfremur er skilyrt að ástand
þetta sé óafturkræft, þ.e. orsök dás sé þekkt
og næg til að skýra stöðvun heilastarfs, bati sé
skilyrðislaust útilokaður og ástand hafi varað í
tiltekinn tíma.
Setja má því skilmerkin fram á eftirfarandi
hátt:
1. Orsök og lengd dás (coma) er þekkt.
a) Þekktur sjúkdómur í miðtaugakerfi eða
óafturkræf kerfisbundin orsök (systemic
metabolic cause).
b) Ástand óafturkræft með vissu, þ.e.
lyfjaeitrun eða of lágur líkamshiti
(hypothermia), tmflanir á saltbúskap og starfi
innkirtla hafa verið útilokuð, auk þess sem
gæta þarf að áhrifa lyfja, er verka á taugar og
vöðva eða svæfingalyfja, gæti ekki lengur.
c) Ekki líði skemmri tími en 12 klukkustundir