Læknablaðið - 15.11.1992, Blaðsíða 9

LÆKNABLAÐIÐ
353
skera sjúklinginn ekki upp og hjá þremur með
því að gera við miltað. Miltað var lagfært í
þremur af 35 uppskurðarsjúklingum eða 8,6%.
Með töfiu III, IV og V vilja höfundar leggja
áherslu á að miltisrof er í flestum tilvikum
hluti af fjöláverka. Tafla VIII sýnir einnig
mjög marga og alvarlega fylgikvilla. Þetta
eru ekki fylgikvillar eftir tiltölulega einfalda
aðgerð eins og miltistöku heldur samverkandi
afleiðingar fjöláverka.
UMRÆÐA
Tíðni miltisrofs var miklu hærri á síðara hluta
rannsóknartímabilsins en á þeim fyrri. Þannig
greindust 75% áverkanna á síðustu sex árum
þessa 11 ára tímabils. Þar sem flest slysin eru
untferðarslys er nærtækast að tengja aukna
tíðni aukinni umferð. Þetta kemur vel heim
við það að tíðnin var mest í apríl-ágúst þegar
umferð er mest og hröðust á vegum landsins.
Arið 1892 greindi Riegner frá því að hann
hefði numið rifið milta úr 14 ára dreng
með góðum árangri (2). Upp frá því varð
miltistaka aðalmeðferðin og þó að bent væri
á að miltislausir sjúklingar kynnu að vera
vamarminni en aðrir gagnvart sýkingum (2)
virðast menn ekki hafa haft neinar áhyggjur
af því fyrr en komið var vel fram yfir ntiðja
öldina. A Islandi var fyrsta miltistaka vegna
áverka gerð þann 13. desember 1928. Hana
gerði Páll Kolka og heilsaðist sjúklingnum vel
(6).
Með grein Kings og Schumachers 1952 (7)
og fjölmörgum fleiri greinum sem fylgdu
í kjölfarið á næstu árum og áratugum er
staðfest að miltislausum er hættara við
alvarlegum sýkingum en öðrum. Hættan
er mest fyrstu árin eftir uppskurðinn en er
fyrir hendi ævilangt (8,9). Hættan er meiri
ef sjúklingurinn er yngri en fjögurra ára
þegar hann missir miltað (9). Samkvæmt
rannsóknum Singer (10) og Eraklis (11),
sem oft er vitnað til, deyja 0,58% allra sem
misst hafa miltað vegna slyss úr yfirþyrmandi
sýkingu en 0,78% bama. Þetta er 58 og 78
sinnurn meira en búast hefði mátt við hjá
fólki almennt. Yfirþyrmandi sýking eða
blóðeitrun eftir miltistöku (overwhelming
postsplenectomy infection or sepsis, OPSI og
OPSS) er engin venjuleg sýking. Einkenni
koma skyndilega og sjúklingurinn er oft
dáinn innan 20 stunda. I blóði sjúklinga getur
sýklafjöldi farið upp í 106 f mm3 sent er
margfalt meira en tíðkast hjá þeim sem hafa
miltað á sínum stað. Algengustu sýklarnir eru
Str. pneumoniae (yfir 50%), H.influenzae og
N. meningitides (12). Þó að dánartíðni kunni
að hafa lækkað hin síðari ár (13) er það vel
þess virði að reyna að varðveita miltað. Til
þess að gera við rifið milta þarf fyrst að losa
um það og ná því upp í sárið. Þetta getur
reynst erfitt án þessa að rifan í miltanu stækki.
Reyna má storkuvalda (surgicel, gelfoam,
fibrin glue) og rafbrennslu, en oftast þarf að
sauma. Þar sem miltað heldur illa saumum
getur verið nauðsynlegt að sauma í gegnum
Teflonkodda eða renninga. Pakka má miltanu
inni í Vicryl-net sem heldur þétt að. Sé hluti
miltans ekki lífvænlegur má fjarlægja hann en
sé skilið eftir minna en þriðjungur af miltanu
er það talið gagnslaust (8). Jafnframt verður sá
hluti sem eftir er að hafa gott slagæðarstreymi
ef nægileg vöm á að fást gegn sýkingum
(8,14). Reynt hefur verið að planta lausum
miltisbútum í netjuna (autotransplantation)
en þó að sýnt hafi verið fram á að þeir lifi er
talið vafasamt að það gefi nokkra vöm gegn
sýkingum (8,14). Miltisrifa grær fljótt eftir að
blæðing stöðvast (15).
Felicano (1) yfirfór 12 greinar um
miltisviðgerð, sem birtust á árunum 1980-
89, jafnframt því sem hann skýrði frá eigin
árangri. Miltisviðgerð var framkvæmd í 15-
88% tilfella og tíðni endurblæðinga var frá
0-5%. Flestir höfundanna gerðu við miltað
í nálægt 50% tilvika. Gera má ráð fyrir að
allir þessir höfundar séu eldhugar (enthusiasts)
um miltisviðgerðir og að viðgerðartíðni
sé almennt ekki svo há. Þegar litið er á
niðurstöðumar frá Borgarspítalanum, þar sem
aðeins var gert við þrjú miltu af 35 (8,6%)
sýnist það þó vera alltof lágt og sjálfsagt að
reyna að auka viðgerðartíðnina.
Meðferð án uppskurðar varð viðurkennd
aðferð hjá bömurn á áttunda áratugnum og
árangur virðist almennt öruggari hjá börnum
en fullorðnum (16). A níunda áratugnum
var almennt farið að beita þessari aðferð
hjá fullorðnum líka í vel völdum tilfellum.
Aðferðin telst þó tvíeggjuð í fullorðnum
(3,4) og sumir álíta að hún eigi ekki rétt
á sér (17). í 832 sjúklinga hópi frá sex
sérhæfðum slysaspítulum (trauma centers) í
Bandaríkjunum var aðferðinni beitt í 13,5%
tilfella en mistókst hjá 17% fullorðinna (16).