Læknablaðið - 15.11.1992, Blaðsíða 37

LÆKNABLAÐIÐ
381
meðferð áhrifarík. Ekki verður fjallað um
bráðameðferð við heilablóðföllum í þessari
grein, en meðferðin er vandasöm og umdeild.
Nýleg yfirlitsgrein fjallar ágætlega um þetta
efni (10).
Um 5% (3-9%) af sjúklingum með brátt
blóðþurrðarkast fá heilablóðfall innan
einnar viku og um 15% verða fyrir fleiri
blóðþurrðarköstum á þessu tímabili. Fjöldi
blóðþurrðarkasta á stuttu tímabili virðist
auka mjög líkur á heilablóðfalli. Áhætta á
heilablóðfalli í kjölfarið á blóðþurrðarkasti á
slagæðarsvæði hryggbotns virðist fimmföld
á við hálsslagæðarsvæði (25% á móti 5%)
skömmu eftir fyrsta kastið.
Langtímaáhætta á heilablóðfalli vegna
blóðþurrðar eftir blóðþurrðarkast er um 5%
á ári og nærri því 10% á ári í sjúklingum með
fyrri sögu um heilablóðfall vegna blóðþurrðar.
Sérlega er áhættan mikil ef um svæsin
hálsslagæðarþrengsli er að ræða sömu megin.
Áhættan er einnig mikil eftir heilavefsbólu
(lacune). Fjallað hefur verið um háþrýsting
og gáttaflökt, en fyrirbyggjandi aðgerðir
varðandi æðakölkun, sykursýki og reykingar
eru mjög mikilvægar þegar til langs tíma
litið er. Blóðsegahamlandi meðferð hefur þó
mikilvæg viðbótaráhrif.
Hugsanleg áhrif aspiríns til lækkunar áhættu
á heilablóðföllum hafa verið þekkt í 40
ár, en á síðasta hluta áttunda áratugarins
staðfestu rannsóknir árangurinn. Sýnt er á
sannfærandi hátt að aspirín í skammtinum
300-1500 mg á dag minnkar áhættuna á síðara
heilablóðfalli um 20-25% hjá sjúklingum
með sögu um blóðþurrðarkast eða lítið
heilablóðfall. Ekki hefur verið sýnt fram
á árangur af aspirínmeðferð í kjölfarið á
stóru heilablóðfalli. Enn deila menn um
hver áhrifaríkasti aspinnskammturinn sé, en
ólíklegt er að aspirín sé áhrifaminna í konum
en körlum (10).
Ticlopidine-hydróklóríð er tiltölulega
nýtt efni sem hamlar segamyndun með
áhrifum á blóðflögur. Tvær rannsóknir
hafa sýnt fram á gagnsemi þess. í einni
rannsókn voru 3069 sjúklingar með brátt
blóðþurrðarkast eða lítið heilablóðfall
meðhöndlaðir annað hvort með 500 mg
af ticlopidini eða aspiríni á dag, og var
árangurinn um það bil 15% betri af ticlopidini
en aspiríni (11). I hinni rannsókninni fengu
sjúklingar með nýlegt og alvarleg heilablóðfall
annaðhvort ticlopidine 500 mg á dag eða
lyfleysu, og leiddi ticlopidine til 30%
lækkunar á áhættu á frekari heilablóðföllum,
hjartadrepi eða dauða af völdum æðasjúkdóma
(12). Þannig virðist ticlopidine virkt í
að fyrirbyggja frekari heilablóðföll, eftir
stórt heilablóðfall og nokkru áhrifaríkara
en aspirín eftir lítil heilablóðföll eða
blóðþurrðarköst. Sjúklingar sem virðast hafa
mestan ávinning af ticlopidini eru konur,
sjúklingra með einkenni frá hryggbotnskerfi,
sjúklingar með blóðþurrðareinkenni á aspirín
meðferð eða warfarín blóðþynningu og
sjúklingar með dreifða æðakölkun fremur
en staðbundin hálsslagæðaþrengsli (13).
Okostir ticlopidins eru meiri kostnaður og
aukaverkanir, en uggvænlegust aukaverkana er
hlutleysiskymingafæð sem sést hjá um 1%.
AÐGERÐ VIÐ
HÁLSSLAGÆÐAÞRENGSLUM
Þrjátíu til fimmtíu prósent af öllum
skammvinnum blóðþurrðarköstum eða
heilablóðföllum tengjast sjúkdómi í slagæðum
utan höfuðkúpu. Um það bil 50% af
sjúklingum með skammvinnt blóðþurrðarkast
hafa hálsslagæðasjúkdóm sömu megin.
Aðgerð við hálsslagæðaþrengslum var
fyrst kynnt 1954. Enda þótt aðgerðimar
hafi frá þeim tíma verið með algengustu
æðaaðgerðum hafa ábendingar aðgerðarinnar
verið umdeildar og fram til þessa hafa
vandaðar samanburðarrannsóknir á gildi
handlæknismeðferðar ekki verið gerðar.
Einkennalaus hvinur yfir hálsæðum er
algengur og heyrist hjá 5% fólks yfir
fimmtugt, en oft og tíðum er um óveruleg
þrengsli að ræða. Á hinn bóginn er það
oft að ekki heyrist hvinur við alvarleg
þrengsli eða lokun. Eins millimetra hol (75%
þrengsli) veldur 90% flæðisminnkun. Svo
mikil þrengsli eru óalgeng hjá einstaklingum
með einkennalausan hvin, eða aðeins hjá
2-7%. Ef einstaklingar eru einkennalausir,
en hafa þetta mikil þrengsli, er það talið
stafa af góðu hliðarrennsli. Hvinur yfir
hálsslagæðum eykur einungis líkumar á
heilablóðföllum hjá karlmönnum en ekki
konum. Þekking á framvindu einkennalauss
hálsslagæðasjúkdóms er ófullkomin, en Evans
County og Framingham rannsóknimar benda
til tíðni heilablóðfalla á bilinu 1,7% til 2,3%