Læknablaðið - 15.11.1992, Blaðsíða 36

380
LÆKNABLAÐIÐ
aukaverkanir vegna meðferðar, sem krefðist
lyfjabreytinga.
Önnur rannsókn á meðferð við háþrýstingi
meðal aldraðra var birt á árinu 1991:
The Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension, skammstafað: STOP-
hypertension (3). Sjötíu til 84 ára einstaklingar
(meðalaldur 75,6 ár, 17% yfir áttrætt)
með hækkaðan hvíldarþrýsting voru
meðhöndlaðir á slembaðan tvíblindan
hátt með lyfi eða lyfleysu. Niðurstöðumar
sýndu að koma má í veg fyrir fjórtán
heilablóðföll og fimmtán dauðsföll fyrir
hverja þúsund einstaklinga meðhöndlaða í
eitt ár og heildarlækkun á dánartíðni yrði
um 43%. Tíðni hjartabilunar, tímabundinnar
heilablóðþurrðar og hjartakveisu lækkkaði um
67%. Tíðni hjartadreps lækkaði um 13%, sem
reyndist ekki tölfræðilega marktæk niðurstaða.
Mikilvægt er að ofanskráðar tvær
rannsóknir styðja hefðbundna og ódýra
meðferðarvalkosti, samanborið við nýrri og
dýrari meðferðarmöguleika. Lyfjakostnaður
með þíasíðum er um það bil 4000 krónur
á ári, en með atenólóli um það bil 8000
krónur á ári. Þetta eru tveir ódýrustu
meðferðarvalkostimir við háþrýstingi, svo að
miklu munar.
BLÓÐÞYNNING VEGNA GÁTTAFLÖKTS
Áður var algengast að gigtarsjúkdómur
í hjartalokum tengdist gáttaflökti. Nú er
hins vegar gáttaflökt ótengt lokusjúkdómi
í 70% tilvika. Gáttaflökt sem ekki tengist
hjartalokusjúkdómi skýrir nær helming allra
slagæðablóðsega, sem taldir eru koma frá
hjarta. Meðalaldur sjúklinga við upphaf
gáttaflökts er 64 ár. Gáttaflökt leggst á 2-5%
manna yfir sextugt, og leiðir til fimmfaldrar
aukningar á heilablóðföllum og fimm til sjö
prósent árlegrar áhættu á heilablóðföllum, sem
fer vaxandi með hækkandi aldri. Þrjátíu og
fimm af hundraði allra með gáttaflökt ótengt
lokusjúkdómum fá heilablóðfall. Áhættan
er jafnvel hærri ef þeir eru taldir með sem
hafa svokallaða þögla blóðtappa í heila en
þeir eru mikilvæg orsök vitrænnar skerðingar
meðal aldraðra, en 15-18% sjúklinga með
gáttaflökt hafa slíka þögla blóðtappa í höfði
á tölvusneiðmynd. Gáttaflökt er sterkasti
einstaki áhættuþáttur heilablóðfalla hjá konum
yfir sjötugt. Innan hópsins með gáttaflökt án
lokusjúkdóma ræður aldur mestu um áhættuna
á heilablóðföllum. Áhættan á heilablóðföllum
er minnst hjá þeim, sem eru yngri en 60 ára
og hafa ekki annan þekktan hjartasjúkdóm, þar
sem áhættan er 0,5% á ári, en vex hratt með
aldri og tengslum við aðra hjartasjúkdóma (4).
Á síðustu fáeinum árum hafa komið fram
fjórar, framsæjar slembaðar rannsóknir,
sem hafa metið áhættu og ávinning af
blóðþynningu til að hindra heilablóðföll
í sjúklingum með gáttaflökt. Samtals
hafa þessar rannsóknir fylgt eftir 4300
sjúklingaárum, sem hefur verið deilt
á milli warfaríns, aspiríns og lyfleysu.
Þessar rannsóknir eru Copenhagen Atrial
Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Study
(AFASAK) (5), Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation Study (SPAF) (6), Boston Area
Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation
(BAATAF) (7) og Canadian Atrial Fibrillation
Anticoagulation Study (CAFA) (8). í heild
hafa þessar rannsóknir notað lágskammta-
warfarín blóðþynningu og miðað hefur verið
við INR (intemational nomalized ratio) 2,0-3,0
(9). í AFASAK rannsókninni voru áhrif 75 mg
af aspiríni könnuð, en í SPAF áhrif 325 mg af
aspiríni.
Lækkunin á tíðni heilablóðfalla var sem
hér segir (95% vissumörk): AFASAK 58%
(7-81), SPAF 67% (21-86), BAATAF 86
(51-96) og CAFA 42% (-68-80). Fyrstu
þrjár rannsóknimar náðu mjög ákveðinni
tölfræðilega marktækri niðurstöðu, en
síðasttalda rannsóknin ekki. Aspirín armurinn í
AFASAK rannsókninni gaf 16% lækkun (-61-
56), sem er ekki tölfræðilega marktækt, en í
SPAF rannsókninni fékkst 44% lækkun (9-66),
sem reyndist marktækt. Munurinn hér kann
að felast í aspirín skammtinum (75 mg vs.
325 mg). Heildamiðurstaðan er því að búast
megi við að áhættan á heilablóðföllum sem
fylgir langvinnu gáttaflökti án lokusjúkdóms
lækki úr um það bil 6% á ári í 2% á ári við
lágskammta blóðþynningu með warfaríni. Rétt
er að gefa þeim aspirín, sem vilja ekki taka
warfarín eða hafa frábendingar fyrir warfaríni.
SEGAHAMLANDI MEÐFERÐ ÖNNUR
EN WARFARÍN VIÐ BLÓÐÞURRÐ
Þrjár meingerðir í heilablóðföllum eru af
völdunt blóðþurrðar, þrengsli í stórum
æðum, þrengsli í smáum æðum og blóðsegar.
Segamyndun er samnefnari fyrir allar
þrjár meingerðimar, enda er segahamlandi