Læknablaðið - 15.12.1995, Blaðsíða 17

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
851
kvæma stórar opnar skurðaðgerðir til að fjar-
lægja steina úr þvagfærum.
Arið 1976 lýstu sænsku læknarnir Fernström
og Johansson (2) aðferð til að fjarlægja nýrna-
steina, með því að gera ástungu á nýra um húð
og útbúa þannig gang, sem síðan var hægt að
nota til að fjarlægja steina í gegnum. Svipuðum
aðferðum við töku gallsteina hafði áður verið
lýst af Burhenne (3).
Aðferðin sem kalla mætti nýrnasteinatöku
gegnum húð (percutaneous nephrolithotomy,
PCNL), átti ekki miklu fylgi að fagna í byrjun.
Upp úr 1980 var þróunin komin það langt, ekki
síst fyrir áhuga dr. Wickham (4) þvagfæra-
skurðlæknis í Lundúnum, að svo til allir þvag-
færaskurðlæknar tileinkuðu sér hana og varð
þetta um tíma hin hefðbundna aðferð til að
fjarlægja nýrnasteina. Er þetta gott dæmi um
breytingu á umfangsmiklum aðgerðum í svo-
kallaðar naumaðgerðir (minimally invasive
surgery).
Pessum tæknilegu breytingum hefur að sjálf-
sögðu fyrst og fremst verið fagnað af sjúkling-
um okkar, sem geta útskrifast frískir um það
bil tveimur til þremur dögum eftir aðgerð mið-
að við sjö til 10 daga sjúkrahúslegu og fjögurra
til fimm vikna endurhæfingu og veikindafrí eft-
ir opinn nýrnaskurð. Þá er ónefndur hinn mikli
þjóðfélagslegi sparnaður sem fæst að auki.
Árið 1985 hófust þessar aðgerðir á Borgar-
spítalanum við nýrnasteinum og steinum í efri
hluta þvagleiðara.
Á síðari hluta níunda áratugarins kom frarn
á sjónarsviðið ný aðferð til að mylja steina,
svokölluð höggbylgjumeðferð (extracorporal
shock wave lithotripsy, ESWL). Steinarnir eru
miðaðir út með óm- og/eða röntgentækjum,
síðan eru sendar höggbylgjur í gegnum þá, sem
mylja þá í smátt. I fyrstunni voru sjúklingar
sendir í þessa meðferð til Noregs og Danmerk-
ur. en árið 1993 voru keypt til Landspítalans
slík tæki og er unnt að beita þessari aðferð við
flesta steina í efri hluta þvagfæra. Á Borgar-
spítalanum eru steinar sem komnir eru niður í
neðri hluta þvagleiðara enn sem fyrr teknir
með speglunartækjum. neðan frá í gegnum
þvagrás og þvagblöðru.
Hér á eftir verður gerð grein fyrir steintöku
um húð, aðferðinni lýst, árangur metinn og
fylgikvillar athugaðir og staða þessarar aðgerð-
ar og annarra nýrnaraufunaraðgerða um húð
(percutaneous nephrotomy procedures) metin
í dag.
Efniviður og aðferðir
Gerð var afturvirk rannsókn á öllum sjúk-
lingum sem gengust undir nýrnasteinatöku um
húð á Borgarspítalanum á árunum 1985-1993.
Voru þetta alls 92 sjúklingar 61 karl og 31 kona,
sem fóru í samtals 112 aðgerðir. Sjúklingarnir
voru á aldrinum 16-88 ára og meðalaldur var
50 ár. Athugaður var legutími sjúklinga. Stein-
byrði, -lega og orsök var skoðuð. Fylgikvillar
og eftirlit var kannað.
Aðgerðin var venjulega gerð í tveimur
áföngum og í samvinnu röntgenlækna og þvag-
færaskurðlækna. Fyrsti áfangi var gerður á
röntgendeild, sjúklingur staðdeyfður og í
skyggningu var stungið grannri og holri nál inn
að steininum. Þegar viðunandi lega hafði feng-
ist á nálina var þræddur um hana leiðari inn í
safnkerfi nýrans og yfir hann var síðan aftur
þræddur nýrnaraufunarleggur (nephrostomy
catheter) 9 Fr. Annar áfangi var gerður tveim-
ur til þremur dögum síðar í svæfingu á skurð-
stofu. Gangurinn eftir nýrnaraufunarlegginn
var þá víkkaður upp í 28-30 Fr og komið fyrir
jafnvíðum plasthólki sem náði frá yfirborði
húðar og inn í safnkerfi nýrans, og var unnið í
gegnum hann.
I báðum áföngum var hafður þvagleggur í
þvagleiðara til að unnt væri að þenja út safn-
kerfið, sprauta inn litar- og/eða röntgen-
skuggaefni eftir þörfum og aðgerðin gerð í
skyggningu. Fyrirbyggjandi fúkalyfjameðferð
var gefin.
Sjálf steintakan var gerð með Storz nýrna-
speglunartæki. Steinar 10 mm eða minni voru
teknir með töng eða steinfangarakörfu en
stærri steinar brotnir, fyrst með hljóð- eða raf-
vatnsbylgjum og mylsnan síðan hreinsuð út
eins og unnt var með töngum, skoli og sogi.
Steinum í efri hluta þvagleiðara var ýtt upp í
nýrnaskjóðu áður en hafist var handa við
nýrnaástunguna. Þær aðgerðir voru venjulega
framkvæmdar í einum áfanga á skurðstofu og í
svæfingu, en að öðru leyti eins og að framan
greinir.
I aðgerðarlok var settur Foley þvagleggur Fr
22 um ganginn inn í nýrað til næsta dags eða
lengur. Daginn eftir aðgerð var tekin röntgen-
mynd af nýrnaskjóðu og leggurinn í flestum
tilvikum tekinn. Ef viðunandi árangur hafði
ekki náðst var hann hafður áfram eftir þörfum.
Aðgerð taldist vera ein þó að farið væri um
sama gang oftar en einu sinni og þá talinn nýr
áfangi í sömu aðgerð. Aftur á móti var það