Læknablaðið - 15.04.2004, Blaðsíða 29

FRÆÐIGREINAR / STARFSNAM I HEILSUGÆSLU
15. Lög um breytingar á lögum nr. 47 23. júní 1932, um lækninga-
leyfi, um réttindi og skyldur lækna og annarra, er lækningaleyfi
hafa, og um skottulækningar. Nr. 51,30. maí 1942.
16. Lög um breytingar á lögum nr. 44 23. júní 1932, um skipun
læknishéraða, verksvið landlæknis og störf héraðslækna. Nr
52,30. júní 1942.
17. Reglugerð um veitingu lækningaleyfis og sérfræðileyfa. Nr.
136,3. okt. 1961.
18. Reglugerð um veitingu lækningaleyfis og sérfræðileyfa. Nr. 39
árið 1970.
19. Reglugerð um almennt lækningaleyfi og sérfræðileyfi nr
311/1986.
20. Reglugerð nr. 305/1997 um veitingu lækningaleyfa og sér-
fræðileyfa með áorðnum breytingum skv. reglugerð nr.
340/1999.
21. Sigurðsson JA. Læknadeild um aldamót. Staða, starfsemi og
framtíðarverkefni í læknisfræði læknadeildar Háskóla íslands
á árunum 1998-2000. Háskólaútgáfan 2001: 1-70.
22. Gardner MJ, Altman D. Statistics with Confidence. Confi-
dence Interval Analvsis (CIA). BMJ 1989; London.
23. Akre V, Vikanes A, Hjortdahl R Profesjonalisering uten
styring? Tidsskr Nor Lægeforen 1992; 112:2546-51.
24. Aarseth O, Falck G, Brattebo G. Fár medisinske turnuskandi-
dater den veiledningen de har krav pá? Tidsskr Nor Laege-
foren 1995; 115:2087-90.
25. Lundeby T, Tronnes H, Falck G. Selfreported skills in
practical procedures among young physicians. Tidsskr Nor
Laegeforen 1999; 119: 2849-53.
26. Gaarder K, Eide NA, Falck G. Turnuslegens ferdigheter i prak-
tiske procedyrer. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1512-7.
27. Falk G, Brattebö G, Brinchmann-Hansen Á, Ebbing M. Selv-
rapportert ferdighetsnivá i praktiske procedyrer etter turnus-
tjeneste i distrikt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:2265-7.
Arcoxia
MSD
IS/1/02/025/01,1S/1/02/025/02, IS/1/02/025/03
Tafla: M01 AH.
Hvcr tafla innihcldur: Etoricoxíb 60 mg, 90 mg eða 120 mg. Abendingar: Meðfcrð við cinkcnnum slitgigtar, iktsýki og við verkjum og bólgueinkennum tengdum bráðri þvagsýrugigt. Skammtar og lyQagjöf: ARCOXIA
er ætlað til inntöku og má taka inn mcð eða án fæðu. Lyfið gæti verið fljótvirkara þcgar ARCOXIA er tckið inn án fæðu. Taka skal tillit til þessa þegar þörf er á hraðvirkri hjöðnun einkenna. Slitgigt: Ráðlagður skammtur
er 60 mg einu sinni á dag. Iktsýki: Ráðlagður skammtur cr 90 mg cinu sinni á dag. Bráð þvagsýrugigt: Ráðlagður skammtur er 120 mg cinu sinni á dag. 120 mg ctorícoxíb skal aðeins nota meðan á bráðum einkennum
stcndur. Etorícoxíb var gefið í 8 daga í klínískum rannsóknum á bráðri þvagsýrugigt. Stærri skammtar en þeir sem ráðlagðir cru fyrir tiltekna ábendingu hafa annað hvort ckki haft aukna vcrkun cða ekki vcrið rannsakaðir.
Því er uppgefinn skammtur fyrir hverja ábendingu, ráðlagður hámarksskammtur. Skert nýmastarfsemi: Skammta þarf ekki að aðlaga hjá sjúklingum með kreatínínúthreinsun 30 ml/mín. Sjúklingar með kreatínínúthreinsun
<30 ml/mín skulu ekki nota etorícoxíb (sjá Frábendingar og Vamaðarorð og varúðarreglur). Skcrt lifrarstarfsemi: Hjá sjúklingum með væga skerðingu á lifrarstarfscmi (Child-Pugh gildi 5-6) er hámarksskammtur 60
mg einu sinni á dag. Hjá sjúklingum með miðlungsmikla skcrðingu á lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi 7-9) skal ckki gefa mcira cn ráðlagðan skammt sem er 60 mg annan hvem dag. Klínísk reynsla er takmörkuð
sé54rstaklega hjá sjúklingum mcð miðlungsmikla skerðingu á lifrarstarfscmi og þvt skal gæta varúðar. Engin klínísk reynsla cr fyrir hendi hjá sjúklingum með vcrulega skerðingu á lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi >9)
og eiga því þessir sjúklingar ekki að nota lyfið. (sjá Frábendingar, Vamaðarorð og varúðarrcglur). Notkun hjá bömum: Etorícoxíb er ekki ætlað bömum og unglingum yngri en 16 ára. Frábendingar: Etorícoxíb cr ekki
ætlað: sjúklingum scm hafa þekkt ofnæmi fyrir etorícoxíbi eða einhverju hjálparcfnanna, sjúklingum með virkan sársjúkdóm í meltingarvegi cða virka blæðingu í mcltingarvegi, sjúklingum með verulega skerðingu á
lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi >9), sjúklingum mcð áætlaða kreatínínúthreinsun < 30 ml/mín, sjúklingum sem hafa haft einkenni astma, bráða bólgu í nefslímhúð, scpa í ncfslímhúð, ofsabjúg (angioncurotic oedema)
eða ofsakláða (urticaria) eftir inntöku asetýlsalisýlsýru cða annarra NSAID lyfja, á meðgöngu cða nieðan á brjóstagjöf stendur (sjá Mcðganga og brjóstagjöf). bömum og unglingum yngri cn 16 ára, sjúklingum mcð
bólgusjúkdóm í gömum, sjúklingum með langt gengna hjartabilun. Vamaðarorð og varúðarrcglur: Áhrif á hjarta og æðakerfi: Sértækir COX-2 hemlar koma ekki í stað asctýlsalisýlsýru við fyrirbyggjandi meðferð hjá
hjarta-og æðasjúklingum þar sem það hefur cngin áhrif á blóðflögur. Þar sem etorícoxíb telst til COX-2 hemla, kemur það ekki í veg fyrir kekkjun blóðflagna og skal því ekki hætta blóðþynningarmcðferð og þcgar við á
skal íhuga að hefja blóðþynningarmeðferð hjá sjúklingum sem eru í hættu á að fá, eða hafa fengið, blóðscga í hjarta eða annars staðar (sjá Milliverkanir). Gæta skal varúðar hjá sjúklingum með sögu um blóðþurrð í
hjarta. Gera skal viðcigandi ráðstafanir og fhuga að hætta etorícoxíb mcðfcrð ef klínísk einkenni bcnda til að sjúkdómsástand þessara sjúklinga versni. Þar sem sértækir COX-2 hemlar koma ekki í vcg fyrir kekkjun
blóðflagna skal taka sérstakt tillit til þess hjá sjúklingum sem hafa fengið eða eiga á hættu að fá blóðsega í heila. Áhrif á ným:Prostaglandín í nýmm getur gengt mikilvægu hlutverki í að viðhalda blóðflæði um ným,
þcgar um minnkað blóðflæði er að ræða. Etorícoxíb getur drcgið úr myndun prostaglandína og með því minnkað blóðflæði um ným enn meira og þannig valdið skerðingu á nýmastarfsemi. Þeir scm em í mcstri hættu
m.t.t. þessa em sjúklingar scm hafa vcmlega skerta nýmastarfsemi fyrir, sjúklingar mcð hjartabilun scm líkaminn hefur ekki náð að bæta upp og sjúklingar með skorpulifur. íhuga skal eftirlit með nýmastarfsemi slíkra
sjúklinga. Vökvasöfnun, bjúgur og háþrýstingur: Eins og á við um önnur lyf scm koma í veg fyrir myndun prostaglandína, hafa vökvasöfnun og bjúgmyndun sést hjá sjúklingum á etorícoxíb meðfcrð. Gæta skal varúðar
hjá sjúklingum scm hafa fengið hjartabilun, tmflanir á starfsemi vinstri slegils eða háan blóðjirýsting og cinnig hjá sjúklingum sem af öðmm orsökum hafa bjúg fyrir. Ef klínísk einkenni bcnda til vcrsnandi sjúkdómsástands
hjá þessum sjúklingum skal gera viðeigandi ráðstafanir þ.á m. hætta etorícoxíb meðfcrð. Áhrif á meltingarveg:í klínískum rannsóknum fengu sumir sjúklinganna sem vom á etorícoxíb meðfcrð rof, sár cða blæðingar í
meltingarveg. Óháð meðfcrð, virtust sjúklingar sem áður höfðu fengið rof, sár eða blæðingar og sjúklingar sem vom eldri en 65 ára, vera í mciri hættu á að fá fyrmefndar aukaverkanir. Áhrif á lifur: Hækkanir á ALAT
og/cða ASAT hafa verið skráðar hjá u.þ.b. 1 % sjúklinga sem fcngu 60 mg eða 90 mg einu sinni á dag af etorícoxíbi, í klínískum rannsóknum. Fylgjast skal mcð öllum sjúklingum sem hafa cinkcnni sem benda til tmflana
á lifrarstarfsemi, eða ef niðurstöður úr lifrarprófum hafa verið óeðlilegar. Ef cinkenni lifrarbilunar koma fram cða ef lifrarpróf em áfram óeðlileg (þreföld cðlilcg efri mörk, eða meira), skal hætta etorícoxíb mcðfcrð.
Almennt:Viðeigandi eftirlit skal haft með öldmðum og með sjúklingum með tmflanir á nýma-, lifrar-, eða hjartastarfsemi, þcgar þcir cm í etorícoxib mcðfcrð. Gæta skal varúðar þcgar etorícoxíb meðferð cr hafin hjá
sjúklingum með vökvaþurrð. Ráðlagt cr að ná cðlilegu vökvajafnvægi hjá sjúklingunum áður en etorícoxíb meðferð er hafin. Etorícoxíb getur dulið hækkaðan líkamshita og önnur cinkenni bólgu cða sýkingar. Notkun
etorícoxíbs, sem og allra annarra lyfja sem hamla COX-2, er ekki ráðlögð hjá konum sem cm að reyna að verða þungaðar. Magn laktósa í hvcrri töflu (4, 6, og 8 mg í 60, 90, og 120 mg töflum) er líklega ekki nægilegt
til að framkalla sértæk einkenni laktósaóþols. Milliverkanir: Millivcrkanir sem hafa áhrif á lyfhrif: Segavamarlyf til inntöku: Hjá sjúklingum scm náð höfðu jafnvægi á langvarandi warfarín mcðfcrð varð 13 % aukning
á prótrombín-tíma INR í tcngslum við daglega gjöf 120 mg af etorícoxíbi. Því skal hafa nákvæmt cftirlit með prótrombín-tíma INR hjá sjúklingum sem taka inn segavamarlyf sérstaklcga á fyrstu dögunum eftir að
ctorícoxíb meðfcrð er hafin cða cf breyting er gcrð á skammtastærð etorícoxíbs. Þvagræsilyf og ACE hcmlar: NSAID lyf gcta drcgið úr verkun þvagræsilyfja og annarra blóðþrýstingslækkandi lyfja. Hjá sumum sjúklingum
mcð skerta nýmastarfsemi (t.d. vökvaþurrð cða öldruðum sjúklingum með alvarlcga skerðingu á nýmastarfsemi) gctur gjöf ACE-hemils samhliða lyfjum sem hamla cýklóoxýgenasa lcitt til enn frekari skcrðingar á
nýmastarfscmi, þctta gengur þó venjulega til baka. Þessar milliverkanir ber að hafa í huga þegar sjúklingar fá etorícoxíb samhliða ACE-hemlum. Asctýlsalisýlsýra: Við jafnvægi, hjá heilbrigðum cinstaklingum, höfðu
120 mg af ctorícoxíbi cinu sinni á dag, cngin áhrif á verkun asctýlsalisýlsým (81 mg daglcga) á blóðflögur. Etorícoxíb má nota samhliða skömmtum asetýlsalisýlsýru scm notaðir cm við fyrirbyggjandi mcðferð hjá hjarta-
og æðasjúklingum (litlir skammtar af asetýlsalisýlsým). Hins vegar getur mcðferð með litlum skömmtum af asetýlsalisýlsým samhliða etorícoxíbi lcitt til hærri tíöni sára í mcltingarvegi og annarra aukavcrkana en þeirra
scm fram koma þegar etorícoxíb er gefið eitt sér. Ekki cr mælt mcð samhliða gjöf etorícoxíbs og stærri skammta af asetýlsalisýlsým en þeirra sem notaðir cm við fyrirbyggjandi meðferð hjá hjarta- og æðasjúklingum,
sem og samhliða gjöf annarra bólgucyðandi verkjalyfja sem ckki cm stcrar (sjá Vamaðarorð og varúðarrcglur). Ciklósporín og takrólímus: Þrátt fyrir að millivcrkanir við etorícoxíb hafi ckki vcrið rannsakaðar, gæti
samhliða gjöf ciklósporíns eða takrólímus og NSAID lyfja aukið eiturverkanir ciklósporíns eða takrólímus á ným. Eftirlit skal haft mcð nýmastarfsemi þcgar etorícoxíb er gcfið samhliða öðm hvom þcssara lyfja.
Milliverkanir scm hafa áhrif á lyfjahvörf: Áhrif etorícoxíbs á lyfjahvörf annarra lyfja: Litíum: NSAID lyf minnka útskilnað litíums um ným og auka því styrk litíums í plasma. Sé þess þörf skal fylgjast sérstaklega með
styrk litíums í blóði og aðlaga litíum skammta mcðan lyfin em gefin samhliða og þegar hætt er að nota NSAID lyfið. Mctótrexat: Tvær rannsóknir vom gcrðar á áhrifum ctorícoxíbs 60, 90 og 120 mg einu sinni á dag í
sjö daga hjá sjúklingum sem fcngu 7,5 til 20 mg af mctótrexati einu sinni í viku vcgna iktsýki. Etorícoxíb, 60 og 90 mg, hafði engin áhrif á plasmaþéttni metótrexats eða úthreinsun þess um ným (renal clearance). í
annarri rannsókninni hafði ctorícoxíb, 120 mg. cngin áhrif en í hinni rannsókninni jókst plasmaþéttni metótrcxats um 28 % þcgar gcfin vom 120 mg af etorícoxibi og úthreinsun metótrexats um ným minnkaði um 13 %.
Ráðlagt er að viðhafa viðeigandi cftirlit með eiturvcrkunum tcngdum metótrexati þcgar ctorícoxíb er gefið samhliða mctótrexati. Getnaðarvamartöflur: Þegar 120 mg af etorícoxíbi vom gefin samhliða
gctnaðarvamartöflum sem innihalda 35 pg af etinýlestradíóli og 0,5 til 1 mg af noretindróni, í 21 dag, annað hvort samtímis cða mcð 12 klukkustunda millibili, jókst AUC0-24klst. ctinýlestradíóls við jafnvægi um 50
til 60 %; cngu að síður hafði aukning á blóðþéttni noretindróns almennt ekki klíníska þýðingu. Þessa aukningu á blóðþéttni ctinýlcstradíóls skal hafa í huga þegar gctnaðarvamartöflur em valdar til notkunar samhliða
etorícoxíbi. Hækkun á etinýlestradíóli getur aukið tilvik aukaverkana tcngdum notkun getnaðarvamartafla (t.d. blóðscga í æðum hjá konum í áhættuhópi). Prednisón/prednisólon: í rannsóknum á milliverkunum lyfja,
hafði etorícoxíb ekki klínískt mikilvæg áhrif á lyfjahvörf prednisóns/prcdnisólons. Dígoxín: Þegar 120 mg af ctorícoxíbi vom gefin heilbrigðum sjálfboðaliðum daglega í 10 daga, hafði það hvorki áhrif á plasmaþéttni
dfgoxfns, AUC0-24klst. við jafnvægi, né útskilnað þess um ným. Hámarksblóðþéttni dígoxíns, Cmax. jókst (u.þ.b. 33 %). Þcssi aukning skiptir yfirleitt ckki máli hjá flcstum sjúklinganna. Hinsvegar skal hafa cftirlit
mcð sjúklingum sem cm í mUrilli hættu á að fá dígoxíneitmn þcgar ctorícoxíb og dígoxín em gefin samhliða. Áhrif etorícoxíbs á lyf scm umbrotna fyrir tilstilli súlfótransferasa. Etorícoxíb er hemill á súlfótransfcrasavirkni
hjá mönnum, cinkum SULTIEI og hcfur þau áhrif að scrmisþéttni ctinýlcstradíóls cykst. Þar scm takmörkuð vitneskja cr fyrir hendi um áhrif margþættra (multiple) súlfótransfcrasa og enn cr verið að rannsaka klínísk
áhrif á mörg lyf, ætti að gæta varúðar þegar etorícoxíb er gcfið samhlíða öðmm lyfjum sem cm fyrst og fremst umbrotin fyrir tilstilli súlfótransfcrasa hjá mönnum (t.d. salbútamól til inntöku og minoxidfl). Áhrif
etorícoxíbs á lyf sem umbrotna fyrir tilstilli CYP ísóensíma. Samkvæmt niðurstöðum in vitro rannsókna, cr ckki gert ráð fyrir að ctorícoxíb hamli cýtókróm P450 (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 eða 3A4. í rannsókn
á hcilbrigðum sjálfboðaliðum hafði dagleg gjöf 120 mg af etoricoxíbi ckki áhrif á CYP3A4 virkni í Iifur samkvæmt erýtrómýcín öndunarprófi (erythromycin breath test). Áhrif annarra lyfja á lyfjahvörf
etorícoxíbs.Mcginumbrotslcið ctorícoxíbs byggist á CYPensímum. CYP3A4 virðist taka þátt í umbroti etorícoxíbs in vivo. In vitro rannsóknir bcnda til að CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 og CYP2C19 gcti einnig hvatað
mcginumbrotsleiðina, en magnfræðilcg áhrif þeirra (quantitative rolcs) hafa ekki verið rannsökuð in vivo. Kctókónazól: Þegar 400 mg af kctókónazóli, sem cr öflugur CYP3A4 hcmill, var gefið heilbrigðum einstaklingum
cinu sinni á dag í 11 daga, hafði það ckki klínískt marktæk áhrif á lyfjahvörf eins 60 mg skammts af etorícoxíbi (43 % aukning á AUC). Rífampicín: Samhliða gjöf ctorícoxíbs og rífampicíns, sem er öflugur innlciðari
CYP cnsíma, olli 65 % lækkun á plasmaþéttni etorícoxíbs. Þessi milliverkun getur valdið endurkomu cinkenna þegar etorícoxfb er gcfið samhliða rífampicíni. Þcssar upplýsingar gætu bent til þess að hækka ætti
skammtinn, en ekki cr mælt mcð því þar scm etorícoxíb skammtar umfram þá sem gcfnir eru upp fyrir hverja ábcndingu hafa ckki vcrið rannsakaðir samhliða rífampicín notkun (sjá Skammtar og lyfjagjöf). Sýrubindandi
lyf: Áhrif sýrubindandi lyfja (antacids) á lyfjahvörf etorícoxíbs hafa enga klíníska þýðingu. Aukaverkanir: fklínískum rannsóknum, var öryggi etorícoxíbs metið hjá u.þ.b. 4800 einstaklingum, þ.á m. um 3400 sjúklingum
mcð slitgigt, iktsýki eða langvarandi vcrki í mjóhrygg (u.þ.b. 600 sjúklingar með slitgigt eða iktsýki fcngu meðferð í eitt ár eða lengur). I klínískum rannsóknum hjá sjúklingum með slitgigt, iktsýki cða langvarandi verki
í mjóhrygg, voru eftirfarandi aukavcrkanir oftar skráðar cn hjá þeim sem fengu lyfleysu, mcðfcrðarskammtur etorícoxíbs var 60 mg cða 90 mg í allt að 12 vikur:
Algengar (>1/100, <1/10): Taugakerfi: Svimi, höfuðvcrkur. Meltingarfæri: Vandamál í meltingarvcgi (t.d. kviðvcrkir, vindgangur, brjóstsviði), niðurgangur, meltingartruflanir, óþægindi í efri hluta kviðar, ógleði.
Almennar og tengdar inntöku: Þreyta/máttleysi, flensu-lík einkenni. Rannsóknir: Hækkun á ALAT, hækkun á ASAT. Sjaldgæfar (>1/1000, <1/100): Sýkingar og óværa: Maga- og gamabólga (gasteroenteritis), sýkingar
í cfri loftvegum, þvagfærasýking. Efnaskipti og næring: Aukin cða minnkuð matarlyst, bjúgur/vökvasöfnun, þyngdaraukning. Geðræn vandamál: Kvíði, geðdeyfð, minnkuð andleg skcrpa. Taugakerfi: Truflanir á
bragðskyni, svcfnleysi, húðskynstruflanir, svefnhöfgi. Augu: Óskýr sjón. Eyru og völundarhús: Eymasuð. Hjarta: Hjartabilun, ósértækar breytingar á hjartalínuriti. Blóðrás: Andlitsroði, hár blóðþrýstingur. Öndunarfæri,
brjósthol og miðmæti: Hósti, andþyngsli, blóðnasir. Mcltingarfæri: Uppþemba, súrt bakflæði í vélinda, brcytingar á hægðamynstri, hægðatregða, munnþurrkur, maga- og skeifugamarsár, heilkenni ristilcrtingar, bólgur í
vélinda, sár í munni, uppköst. Húð og tcngdir vcfir: Flckkblæðingar í húð, bjúgur í andliti, kláði, útbrot. Stoðkerfi: Vöðvakrampi, verkir/stirðleiki í stoðkcrfi. Ným og þvagfæri: Prótein í þvagi. Almennar og tcngdar
inntöku:: Brjóstverkir. Rannsóknir: Aukning á þvagefni í blóði, hækkun krcatínfosfókínasa, lækkun á blóðkomahlutfalli, lækkun á hemóglóbíni, aukin blóðþéttni kalíums, fækkun hvítra blóðkoma, fækkun blóðflagna,
aukin scrmisþéttni krcatíníns, aukin blóðþéttni þvagsým. Mjög sjaldgæfar (> 1/10000, < 1/1000), Koma örsjaldan fyrlr (> 1/10000): Ónæmiskerfi: Bráðaofnæmi fyrir lyfinu. Hjarta: Hjartadrep. Blóðrás: Koma
örsjaldan fyrir: Heilablæðing. Meltingarfæri: Rof og blæðingar í mcltingarvegi. í klínískum rannsóknum var um sambærilegar aukaverkanir að ræða hjá sjúklingum scm höfðu slitgigt eða iktsýki og vom meðhöndlaðir í
citt ár eða lengur mcð etorícoxíbi.í klínískri rannsókn á bráðri þvagsýmgigt fengu sjúklingar 120 mg af etorícoxíbi einu sinni á dag í átta daga. Þær aukaverkanir sem komu fram í rannsókninni vom almcnnt sambærilegar
við þær sem fram komu í rannsóknunum á slitgigt, iktsýki og langvarandi verkjum í mjóhrygg. Eftirtaldar alvarlcgar aukaverkanir hafa verið skráðar í tengslum við notkun NSAID lyfja og ckki cr hægt að útiloka þær í
tcngslum við notkun ctorícoxíbs: Eiturverkanir á ným, þ.á m. millivefsnýmabólga, nýmngaheilkcnni og nýmabilun; eiturverkanir á lifur, þ.á m. lifrarbilun og gula; aukaverkanir á húð og slímhúðir og alvarleg viðbrögð
í húð. Pakkningar og verö (mars, 2004): Töflur 60 mg, 90 mg og 120 mg: 14 stk. 3159 kr., 28 stk. 5602 kr., 98 stk. 16834 kr. Afgreiðsllutilhögun: Lyfseðilsskylda. Greiðsluþátttaka: E. Handhafi markaðslcyfis: Merck
Sharp & Dohmc B.V., Haarlem, Holland. Útibú: Merck Sharp & Dohme ísland ehf, Skógarhlíð 12,105 Reykjavík.
Læknablaðið 2004/90 309