Læknablaðið - 15.06.2009, Blaðsíða 9

RITSTJORNARGREINAR
Eiríkur Jónsson
eirikjon@landspitali.is
Höfundur er
þvagfæraskurðlæknir.
Leiðari saminn í tilefni
þings norrænna
þvagfæraskurðlækna í
Reykjavík dagana
10.-13. júní.
Prostate cancer and
screening
- to be or not to be -
Eiríkur Jónsson MD
Chief of Urology,
Department of Urology
Landspitali University
Hospital
101 Reykjavík,
lceland
Blöðruhálskirtilskrabbamein og hópleit
allt orkar tvímælis þá er gert er
Ekki alls fyrir löngu gerði ég femt á einum degi sem tengist
þessu meini. Að morgni nam ég á brott blöðruhálskirtil
úr sextugum manni. A hádegi setti ég áttræðan mann
á líknandi meðferð vegna lokastigs sjúkdómsins. Um
miðjan dag fylgdi ég tæplega fimmtugum manni til grafar
sem háð hafði erfiða baráttu við meinið. Undir lok dags
hélt ég erindi fyrir stuðningshóp sjúklinga og færði rök
fyrir því að hópleit vegna þessa sjúkdóms væri ótímabær.
Aheyrendumir vom að vonum undrandi þar
sem krabbameinið er það algengasta hjá íslenskum
karlmönnum en um 200 greinast og á fimmta tug látast
árlega. Dæmið að ofan sýnir hversu algengt og alvarlegt
viðfangsefnið er og nýlegar rannsóknir benda til þess að
hægt sé að lækka dánartíðnina um 20% með PSA-stýrðri
hópleit. Hvert er þá vandamálið?
Læknisfræðin reynist tíðum skyldari samræðulist
en raunvísindum. Þar þarf að útskýra fyrir mönnum
að innan eins krabbameinssjúkdóms getur verið heilt
litróf sjúkdóma. Sumir geta haft „góðkynja" krabbamein
en aðrir „illkynja" sem hljómar eins og rökleysa. Öll
krabbamein, í huga Ieikmanns, eru mögulega banvæn.
- „Annaðhvort er ég með krabbamein eða ekki!"
Það kemur þó á daginn að þessi sjúkdómur kemur
helst fram á efri árum og hefur tilhneigingu til þess
að vera hægfara. Mörgum endist því hvorki aldur né
heilsa til þess að lenda í hremmingum vægna hans. Þá
er ljóst af krufningarannsóknum að margfalt fleiri hafa
meinsemdina án þess að hún komi nokkru sinni fram.
Undanfarinn áratug hafa verið í gangi tvær stórar
rannsóknir austan hafs og vestan. Tilgangur þeirra
er að kanna áhrif hópleitar á dánartíðni af völdum
krabbameins í blöðruhálskirtli. Rannsóknimar eru fjarri
því að vera fullþroska en fyrstu niðurstöður voru nýlega
kynntar. í bandarísku rannsókninni var ekki hægt að
sýna fram á kosti hópleitar.1 í evrópsku rannsókninni
voru slembivaldir á annað hundrað þúsund karlar á
aldursbilinu 55-69 ára.2 Helmingi hópsins var boðið í
PSA-stýrða hópleit á tveggja til fjögurra ára fresti en
hinn helmingurinn hafður sem viðmið. Þá var dánartíðni
fyrri hópsins af völdum blöðruhálskirtilskrabbamein
s borin saman við þann síðari. Rétt er að taka fram að
viðmiðunarhópurinn hefur í einhverjum mæli farið í
PSA-mælingu enda er það mikið notað í klínískri vinnu
á Vesturlöndum. Hann er því „PSA mengaður" og getur
það gert minna úr áhrifum PSA-stýrðrar hópleitar en
ella. í hópleitarhópnum greindust 8,2% með meinið en
helmingi færri í samanburðarhópnum.
Eftir níu ára eftirlitstíma er hægt að framreiða
niðurstöður rannsóknarinnar á tvennan máta. Annars
vegar með því að bera saman hlutfallslega lækkun á
dánartíðni af völdum sjúkdómsins, hins vegar með því
að skoða hve mörgum lífum var bjargað. I fyrra tilvikinu
er lækkun um 20% í hópnum sem var boðið í hópleit.
Eftír níu ára eftirlitstíma kemur í ljós að bein (absolute)
dánartíðni hópanna er lág eða tæp 0,4%. Marktækur
munur var þó á hópunum en leitarhópurinn hafði um
20% lægri dánartíðni en viðmiðunarhópurinn. Það
er þó mikilvægt að skoða þessi hlutföll í samhengi
enda er auðveldlega villandi að horfa einvörðungu
á hlutfallsmuninn. Við útreikninga kemur í ljós að
skima þarf um 1400 karla yfir 10 ára tímabil til þess að
koma í veg fyrir dauða eins manns úr sjúkdómnum. Til
viðbótar yrði að meðhöndla 48 tíl þess að svo mætti vera.
Það er því gríðarstór hópur sem færi þannig í óþarfa
rannsóknir, frekari greiningu og meðferð, með tilheyrandi
skerðingu á lífsgæðum. Þau lífsgæði snúast aðallega um
kynlífstruflanir og þvagleka sem geta fylgt meðferðinni.
Því vaknar hin áleitna spurning: Hversu miklu má kosta
til og fórna af lífsgæðum annarra svo bjarga megi einum?
Skylda læknisins er í slíku tílviki tvíþætt; að koma í veg
fyrir ótímabæran dauða og þjáningar vegna sjúkdómsins
og að koma í veg fyrir óþarfa meðhöndlun. Það er þó erfitt
að skýra síðamefnda sjónarmiðið fyrir þeim eina sem
hefur ólæknandi sjúkdóm þar sem tímabær greining og
meðferð hefðu getað skipt sköpum. Enda er læknisfræðin
í kjama sínum samtal tveggja fremur en samtal læknis við
samfélag. Þar víkja eins og dögg fyrir sólu heildræn eða
háleit fræðileg sjónarmið gagnvart áleitinni spumingu
sjúklingsins: „Hvað með mig?"
Knýjandi þörf er á að finna betri aðferðir til þess að
spá fyrir um þróun sjúkdóms sem greinist á frumstigi
svo strax megi skilja sauðina frá höfrunum. Nýlega voru
kynntar íslenskar niðurstöður er varða lítinn hóp manna
sem bera meðfædda stökkbreytingu í BRCA2-geninu. Þeir
virðast fá alvarlegri sjúkdóm en aðrir og því auðveldara
að ráðleggja þar róttæka meðferð við staðbundnum
sjúkdómi.3 Þá em í fararbroddi rannsóknir íslenskrar
erfðagreiningar á erfðabreytileika og tengslum þeirra við
sjúkdómsáhættu meinsins.4
Lykilatriði er að fræða karlmenn um flóknar spurn-
ingar sem vakna greinist þeir með meinið á fmmstígi.
Fræðsluna þyrftu þeir að fá áður en farið er í PSA-
blóðmælingu. Menn hefðu tækifæri til þess að kynna sér
álitamálin áður en lengra yrði haldið og ákvæðu jafnvel
að láta ekki mæla hjá sér PSA. Þá geta menn tekið þá
heimspekilegu afstöðu að þeir myndu, vegna mögulegra
aukaverkana, ekki þiggja meðferð þó svo sjúkdómurinn
greindist hjá þeim. Eftir að ferlið er hafið er slík afstaða
nánast óhugsandi.
1. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality
results from a randomized prostate - cancer screening trial.
N Engl J Med 2009; 360:1310-9
2. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and
Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study.
N Engl J Med 2009; 360:1320-8.
3. Tryggvadottir L, Vidarsdóttir L, Thorgeirsson T, et al.
Prostate cancer progression and survival in BRCA2 mutation
carriers. J Natl Cancer Inst 2007; 99; 929-35.
4. Gudmundsson J, Sulem P, Manolescu A, et al. Genome-
wide association study identifies a second prostate cancer
susceptibility variant at 8q24. Nat Genet 2007; 39: 631-7.
LÆKNAblaðið 2009/95 421