Læknablaðið - 15.03.2010, Blaðsíða 9

Karl Andersen
andersen @landspitali. is
Höfundur er hjartalæknir.
Organization of
Emergency Medical
Service for Acute
Myocardial Infarction in
lceland
Karl Andersen, MD PhD
Associate Professor of
Medicine
Landspitali University
Hospital
Reykjavik, lceland
RITSTJÓRNARGREINAR
Bráðameðferð kransæðastíflu:
Þegar mínútur skipta máli
Beint samband er á milli tímalengdar kransæðastíflu
og umfangs vefjaskemmdar sem af henni hlýst.1
Þetta endurspeglast í því að lífslíkur sjúklingsins
minnka eftir því sem lengri tími líður þar til
blóðflæði kemst aftur á.2 Avinningur af endur-
opnun kransæða er langsamlega mestur á fyrstu
2-4 klst eftir upphaf einkenna. Hver mínúta sem
sparast á því tímabili er mun dýrmætari í að bæta
horfur en þegar lengra er liðið frá áfalli.3
Bráðaþjónusta við sjúklinga með kransæðastíflu
hefst þegar sjúklingur með bráða brjóstverki
kemst í samband við heilbrigðisstarfsfólk. Með
réttum faglegum viðbrögðum má hefja meðferð
strax og undirbúa komu sjúklingsins á sjúkrahús
þar sem sérhæfð meðferð með kransæðavíkkun
(PCI) getur farið fram. Til þess þarf að vera til
staðar vel þjálfað starfsfólk heilbrigðisþjónustu og
sjúkraflutninga, tæknilegur búnaður til að senda
rafrænt hjartalínurit (EKG) og vel búið sjúkrahús
með sólarhringsþjónustu. Allar þessar aðstæður
eru fyrir hendi fyrir suðvesturhorn landsins á
Landspítala í Reykjavík. Á landsbyggðinni eru
sjúkrastofnanir sem hafa alla möguleika á að veita
bráðameðferð við kransæðastíflu með segaleysandi
lyfjum. Valið stendur því á milli þess að beita
segaleysandi lyfjameðferð strax í héraði eða flytja
sjúklinginn á Landspítala til meðferðar með
kransæðavíkkun. Við ákvörðun um það hvora
aðferðina eigi að nota er nauðsynlegt að gera sér
grein fyrir því hversu langur tími fer í flutninginn
milli sjúkrahúsa og vega þá meðferðartöf sem
af flutningnum hlýst á móti þeim ávinningi sem
næst með tafarlausri meðferð í héraði. Rannsókn í
þessu tölublaði Læknablaðsins er mikilvægt framlag
í þessari ákvörðunartöku. I meginatriðum sýna
niðurstöðurnar að:
• Flutningstími frá norðurhéraði er of langur til að réttlæta
kransæðavíkkun sem fyrstu meðferð kransæðastíflu.
• Tími frá fyrstu komu til læknis og þar til segaleysandi
meðferð getur hafist er mjög stuttur í norðurhéraði.
• Stórt hlutfall. sjúklinga með bráða kransæðastíflu fær ekki
bestu lyfjameðferð fyrir komu á sjúkrahús.
Alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar mæla með
því að kransæðavíkkun sé beitt sem fyrstu meðferð
við bráðri kransæðastíflu á þeim sjúkrahúsum þar
sem nægilegur tæknibúnaður og þjálfun starfsfólks
leyfir. Sé mismunur á þeim tíma sem tekur að
hefja segaleysandi meðferð annars vegar og krans-
æðavíkkun hins vegar meiri en 60 mínútur er
mælt með því að nota segaleysingu, enda hefur
viðbótarávinningur af kransæðavíkkun glatast við
lengri meðferðartöf.
Tímalengd frá komu á sjúkrahús þar til krans-
æðavíkkun eða segaleysandi meðferð fer fram er
ásamt dánartíðni sjúklinga notaður sem alþjóðlegur
mælikvarði á gæði og árangur meðferðarinnar í
hverju sjúkrahúsi.1 Alþjóðlegar leiðbeiningar segja
fyrir um að stefnt skuli að því að meðaltal tíma
frá komu á sjúkrahús þar til kransæðavíkkun
hefst (door-to-balloon time, D2B) sé innan við 90
mínútur. Þessi tími er styttri á sjúkrahúsum þar sem
kransæðavíkkanir eru gerðar en lengri þegar flytja
þarf sjúkling á milli húsa.
Mikil áhersla hefur verið lögð á það víða um heim
að bæta vinnulag og verkferla við flutning og meðferð
sjúklinga með bráða kransæðastíflu. Rannsókn á því
hvað einkenndi þau sjúkrahús sem náð höfðu hvað
bestum árangri í að stytta D2B tíma og bæta horfur
sjúklinga sýndi að skýr markmiðssetning stjómenda,
gerð verklagsreglna, myndun sérhæfðra teyma
starfsfólks, árangursmatskerfi og metnaðarfullt
starfsumhverfi einkenndi þessi sjúkrahús öðru
fremur.4
Á Landspítala er meðaltal D2B tíma 47 mínútur
og eru 80% sjúklinga með D2B tíma innan við 60
mín. og 91% minna en 90 mínútur. Dánartíðni
á sjúkrahúsi var 1,7% árið 2007.5 Dánartíðni
kransæðastíflu innan 30 daga er 3,7% og hefur
farið ört lækkandi á undanförnum árum. Þessar
árangurstölur Landspítalans eru með því besta
sem þekkist í heiminum. Til þess að tryggja að
meðferð kransæðastíflu verði áfram í fremstu röð
er nauðsynlegt að vinna áfram að því að bæta
verkferla. Innlegg Björns Gunnarssonar og félaga
er mikilvægt í þessa veru. Með fyrirhugaðri stofnun
Hjartamiðstöðvar á Landspítala eftir fáeina daga
hefur verið sköpuð aðstaða sem gerir íslensku
heilbrigðisstarfsfólki kleift að veita bestu þjónustu
sem völ er á í heiminum.
1. Gibson CM, Yuri BP, Paul DF, et al. Trends in reperfusion
strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and
in-hospital mortality among patients with ST-segment
elevation myocardial infarction enrolled in the National
Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am
Heart J 2008; 156:1035-44.
2. Antman EM. Time Is Muscle: Translation Into Practice. J Am
Coll Cardiol 2008; 52:1216-21.
3. Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR, Jr.
Pharmacological Facilitation of Primary Percutaneous
Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: Is the
Slope of the Curve the Shape of the Future? JAMA 2005; 293:
979-86.
4. Bradley EH, Curry LA, Webster TR, et al. Achieving Rapid
Door-To-Balloon Times: How Top Hospitals Improve
Complex Clinical Systems. Circulation 2006; 118:1079-85.
5. Libungan B, Eyjólfsson K, Þorgeirsson G. Bráðar krans-
æðaþræðingar á íslandi. Árangur á fyrsta ári sólarhrings-
vaktar. Læknablaðið 2008; 94:103-7.
LÆKNAblaðið 2010/96 157